胆汁性肝硬化 （胆汁性肝硬化,肝硬化）

　　1.治疗概要：胆汁性肝硬化肝胆湿热治疗宜疏肝利胆，清热利湿。脾胃寒湿治疗宜温中化湿，健脾和胃。肝脾血瘀治疗宜活血化瘀，行气利水。脾肾阳虚治疗宜温补脾肾，行气利水。对症治疗。对本病施行肝移植手术，疗效甚好。

　　2.详细治疗：

　　2.1.治疗

　　2.1.1.辨证论治

　　肝胆湿热

　　临床表现初起目睛发黄，进而全身发黄，色泽鲜明，皮肤瘙痒，口干口渴，小便赤黄，大便油腻，舌红苔黄腻，脉弦滑。

　　辅助检查

　　实验室检查：为阻塞性黄疸之表现，可有白细胞增高。

　　免疫学检查：血清线粒体抗体、胆管细胞抗体、平滑肌抗体及抗核抗体可为阳性，IgM明显增高，淋巴细胞转换率常降低。

　　B超检查：常有肝脏增大，肝内小胆管扩张而肝外胆管很细，胆囊小，脾亦增大。

　　病机分析湿热内蕴，熏蒸肝胆，肝疏泄不利，致胆汁不循常道而外溢，故见全身发黄，小便赤黄;湿盛则痒，故皮肤瘙痒;热盛伤阴，故口干口渴;湿邪下注，故大便油腻;舌红苔黄腻，脉弦滑为湿热内蕴之征。此型多为本病之早期，可有胆系感染。

　　治疗宜疏肝利胆，清热利湿。

　　中药汤剂：常用四逆散合茵陈蒿汤加减。

　　方解：柴胡人肝胆，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，白芍敛阴养血柔肝，二药相伍，敛阴和阳，条达肝气;胆汁性肝硬化的治疗用枳实配柴胡解郁开结，伍白芍理气和血;茵陈清热利湿退黄，栀子清泄三焦湿热，大黄降泄胃肠瘀热;茵陈配栀子使湿热从小便而去;茵陈配大黄，使瘀热从大便而解，甘草调和诸药，合奏疏肝利胆，清利湿热之功。

　　加减：若热重于湿，可酌加大青叶、虎杖、田基黄等;若湿重于热，胆汁性肝硬化的治疗可酌加车前子、猪苓、泽泻、茯苓等;气滞腹胀者可加木香、厚朴;肝郁胁痛者，可加郁金、延胡索、川楝子。亦可选中满分消丸改汤剂加减治疗。

　　针灸：取胆俞、阴陵泉、太冲、内庭以清化湿热，疏泄肝胆。每日1次，留针30分钟，lO次为1疗程。

　　耳穴贴压：取胰胆、肝、睥、三焦、耳背肝、耳迷根以疏肝利胆.清热利湿，活血通络，通利水道。先压一耳。3天后换另一耳.每次每穴揉按30秒钟左右，每日3-5次，15天为1疗程。

　　脾胃寒湿

　　临床表现身目俱黄，色泽晦黯，食少神疲，腹胀便溏，口淡不渴，轻度皮肤瘙痒。舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。

　　辅助检查

　　实验室检查：为阻塞性黄疸之表现。

　　免疫学检查：血清线粒体抗体、胆管细胞抗体、平滑肌抗体阳性，IgM明显增高，淋巴细胞转换率常降低。

　　B超检查：肝大，肝内小胆管扩张;胆囊充盈欠佳，张力低，收缩功能不良;脾大，门静脉增宽。

　　病机分析素体脾阳不足，或后天失调，致脾虚而寒湿内停，胆汁受阻外溢，故身目发黄而色泽晦黯;脾虚失运，故食少神疲，腹胀便溏;阳虚湿盛，故皮肤痒而口淡不渴;舌淡苔白腻，脉濡缓、沉迟为脾胃阳虚，寒湿内停之征。此型多为本病之中后期。

　　治疗宜温中化湿，健脾和胃。

　　中药汤剂：胆汁性肝硬化的治疗常用柴胡疏肝散合茵陈术附汤加减。

　　方解：柴胡、白芍疏肝调阴阳;枳实、香附理气解肝郁，陈皮理气和胃，茵陈除湿退黄，附子、干姜温中散寒，白术、甘草健脾和中。

　　加减：便溏重，加茯苓、泽泻、车前子;胁痛加郁金、赤芍。亦可选用实脾饮加减治疗。

　　针灸：取胆俞、脾俞、阳陵泉、三阴交以温化寒湿，健脾利胆。每日1次，留针30分钟，10次为1疗程。

　　耳穴贴压：取腹、脾、耳背肝、三焦、胃以疏肝利胆，健脾祛湿，活络止痛，通利水道。胆汁性肝硬化的治疗先压一耳，3天后换另一耳，每次每穴揉按15秒钟左右，每日3～5次，15天为1疗程。

　　肝脾血瘀

　　临床表现身目俱黄，色泽不甚鲜明，伴色素沉着，瘙痒，胁下癥积，腹部可见青筋怒张，肌肤甲错，口干漱水而不欲咽，大便灰白或色黑，小便色黄。舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩。

　　辅助检查

　　实验室检查：为阻塞性黄疸之表现，可有白细胞增高。

　　免疫学检查：血清线粒体抗体、胆管细胞抗体阳性，IgM增高明显，淋巴细胞转换率降低。

　　B超检查：肝大，肝内小胆管扩张，胆囊充盈欠佳，脾大，门静脉增宽，常有腹水。

　　病机分析情志抑郁，气机不利，导致血液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻，胆汁输送亦不循常道。胆汁外溢，又兼瘀血内停，故身目俱黄，而色泽不甚鲜明，伴色素沉着;肝脾血瘀，故见腹部青筋怒张，肌肤甲错，口干漱水而不欲咽;瘀血积于肝脾，故见胁下癥积，胁腹胀痛;瘀血内停，溢于肠道，则大便色黑;舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩为瘀血内停之征。此型多为本病之后期。

　　治疗宜活血化瘀，行气利水。

　　中药汤剂：胆汁性肝硬化的治疗常用调营饮加减。

　　方解：川芎、赤芍、莪术、延胡索、当归、大黄活血化瘀行气，茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮行气利水，肉桂、细辛温经通阳，甘草调和诸药。共奏活血化瘀，行气利水之效。

　　加减：大便色黑，可加三七、侧柏叶、大小蓟;积块明显，可加山甲、水蛭、土鳖虫、全蝎。亦可选用化瘀汤加减治疗。

　　针灸：取期门、阴交、水分以疏肝理气，化瘀行水。每日1次，每次留针30分钟，10次为1疗程。

　　耳穴贴压：胆汁性肝硬化的治疗取胰胆、肝、交感、腹、耳中、结节以疏肝利胆，活血化瘀，利湿退黄，活络止痛。先压一耳，3天后换另一耳，每次每穴揉按30秒钟左右，每日3～5次，15天为1疗程。

　　肝肾阴虚

　　临床表现腹大坚满，青筋暴露，体瘦面黄，尿赤，便溏，油腻，口燥咽干，夜盲，腰背酸痛。舌红绛少津，脉弦细数。

　　辅助检查

　　实验室检查：为阻塞性黄疸之表现，可有白细胞增高。

　　免疫学检查：血清线粒体抗体、胆管细胞抗体阳性，IgM增高明显，淋巴细胞转换率降低。

　　B超检查：肝大，肝内小胆管扩张，胆囊充盈欠佳，脾大，常有腹水。

　　病机分析素体阴虚或热盛耗阴，久则肝阴亏虚;肝肾同源，久病及肾，形成肝肾阴虚证;肝病克脾，脾气亦虚。以肝。肾阴虚为主，肝脾肾俱虚，水之运化失司，故见腹大坚满，小便短少，大便稀溏;肝肾阴虚，故体瘦，口燥咽干;肝开窍于目，肝阴不足，目失所养，故夜盲;腰为肾之府，肾虚，故腰背酸痛;舌红绛少津，脉弦细数为肝肾阴虚之征。此型为本病后期，且正气虚衰较甚者：

　　治疗宜滋肾养肝，活血化瘀。

　　中药汤剂：胆汁性肝硬化的治疗常用六味地黄汤合膈下逐瘀汤加减。

　　方解：熟地黄滋阴补肾，填精益髓，山萸肉补养肝肾，并能涩精，山药补益脾阴，亦能固精，三药合，滋养肝脾肾;泽泻利湿泄浊，防熟地黄之滋腻，丹皮清泄相火，制山萸肉之温涩，茯苓淡渗脾湿，助山药之健运。六药共奏滋补肝肾之功。五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀，川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳行气活血，甘草调和诸药。

　　加减：午后低热，可加银柴胡、青蒿、白薇;口渴，加石斛、花粉、知母;黄疸明显者，加茵陈、栀子、金钱草;若鼻齿出血，可加三七、藕节炭;若兼见面赤颧红，可加龟甲、鳖甲。亦可选用一贯煎合消瘀汤加减治疗。

　　针灸：取肝俞、肾俞、三阴交以滋养肝肾。活血化瘀。每日1次，留针30分钟，10次为1疗程。

　　耳穴贴压：胆汁性肝硬化的治疗取胰胆、耳背肝、交感、耳迷根、渴点以疏肝利胆，滋阴潜阳，生津止渴。先压一耳，3天后换另一耳，每次每穴揉按30秒钟左右，每日3-5次，15天为1疗程。

　　脾肾阳虚

　　临床表现腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，面色苍黄，纳呆，畏寒肢冷，腰痛浮肿，尿少便溏。舌淡胖，苔厚腻而滑，脉沉弱。

　　辅助检查

　　实验室检查：为阻塞性黄疸及贫血之表现，血清白蛋白降低。

　　B超检查：肝大，肝内小胆管扩张，胆囊充盈欠佳，胆囊收缩功能明显降低，多伴腹水。

　　病机分析素体脾虚，加之后天失养，致脾阳亏虚;久病及肾，形成脾肾阳虚。水湿泛滥，故见腹大胀满，浮肿，小便不利，大便溏薄;病在水，而非气，故撑胀不甚;阳气不足，故畏寒肢冷;脾为湿困，故纳呆;肾阳不足，故腰背疼痛;舌淡胖，苔厚腻而滑，脉沉弱为脾。肾阳虚之征。此型为本病后期，正气虚衰较甚者：

　　治疗宜温补脾肾，行气利水。

　　中药汤剂：胆汁性肝硬化的治疗常用附子理中汤合济生肾气丸加减：

　　方解：干姜温运中焦以祛寒，党参、白术、甘草健脾补气以除湿;附子、桂枝温补肾阳，熟地、山萸肉、山药、滋肾填精;茯苓、泽泻、牛膝、车前子利水退肿。诸药相合，共奏温补脾肾，利水消肿之功。

　　加减：加山楂、鸡内金以助消化，加三棱、莪术以化积。亦可选用茵陈术附汤合五苓散加减治疗。

　　针灸：取脾俞、肾俞、水分、三阴交以健脾温肾，助阳利水。每日1次，留针30分钟，lO次为1疗程。

　　耳穴贴压：取脾、肾、耳背肝、耳背肾、腹、三焦以疏肝利胆，健脾补肾，温阳利水。先压一耳，3天后换另一耳，每次每穴揉按30秒钟左右，每日3-5次，15天为1疗程。

　　2.1.2.对症治疗

　　止痒：

　　抗组胺药物，如扑尔敏、息斯敏、葡萄糖酸钙等，但效果较差;

　　氢氧化铝口服对肝性瘙痒有效;

　　胆酪胺口服，每日3次，每次3g，有明显止痒之效;

　　消胆胺45g溶于橘子汁20ml，早餐前后各服一次，止痒效果较好，但停药可再发;

　　降脂2号树脂也有缓解瘙痒之效。

　　防治骨质疏松和骨软化：可给予维生素D，胆汁性肝硬化的治疗同时用葡萄糖酸钙静脉滴注或口服补钙制品。

　　改善暗适应：可给予维生素A及锌以改善暗适应。

　　降酶：熊去氧胆酸0.15g早餐后晚睡前各一次，可降低血清碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶水平，并可减轻瘙痒。

　　2.1.3.免疫调节

　　D.青霉胺本药能降低肝内铜水平，通过免疫作用抑制炎性反应，并减轻纤维化，延长生存期。但要服用18个月才始见效。

　　硫唑嘌呤硫唑嘌呤可改善胆管排泄，对皮肤瘙痒有效，但对肝组织学无改善，需长期服用，有一定副作用，疗效不够理想。

　　甲氨蝶呤近年来报道，早期应用小剂量(每日15mg，分3次口服，每周1次)有改善组织学变化之效。

　　2.1.4.肝移植：近有报道，对本病施行肝移植手术，疗效甚好。

　　2.2.转归预后：本病预后欠佳。但病程可迁延多年，少数胆汁性肝硬化患者可长期无症状;如黄疸加深、瘙痒和黄色疣消失或出现腹水，均提示病情已进入晚期。最后多因并发症，如上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。

　　2.3.保健调养

　　2.3.1.精神调摄由于本病易于迁延、反复甚至恶化，故胆汁性肝硬化患者易有思想顾虑，情绪低落，应适当开导，使患者从疾病的束缚中解脱出来，保持良好的精神状态。

　　2.3.2.饮食有节现一般主张本病患者宜高糖、高蛋白、低脂肪饮食，以保证营养供应，但要注意适度，不可过偏。

　　2.3.3.起居有常本病在缓解期可从事一般的体力劳动，胆汁性肝硬化的预防亦可适当进行体育锻炼;急性发作期宜适当卧床休息，减少活动。