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人感染高致病性A(H5N1)禽流感的治疗

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　　人感染高致病性A(H5N1)禽流感的治疗概要：

　　人感染高致病性A(H5N1)禽流感和治疗主要以早期抗病毒和及时呼吸支持等对症治疗为主，糖皮质激素并不推荐常规使用。其他免疫调节治疗不推荐常规使用。重症患者应当送入ICU病房进行救治。加强对密切接触禽类人员的监测。可采用中医药方法辨证施防。

　　人感染高致病性A(H5N1)禽流感的详细治疗：

　　人禽流感的治疗目前尚无统一的标准，治疗主要以早期抗病毒和及时呼吸支持等对症治疗为主，糖皮质激素并不推荐常规使用。

　　对在短期内迅速进展为肺炎伴呼吸衰竭者，应在当地医院尽可能给予监测临床状况，包括积极氧疗。对医疗条件不能满足救治的医院，则应转入相应专科医院或医疗中心救治。

　　1.对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗。

　　2.对症治疗：可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏综合征。

　　3.抗病毒治疗：应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。

　　(1)神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(Oseltamivir，达菲)为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，一般成人每日150mg，分两次服用。1~2岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量，每日两次。15kg以内的儿童每次给药30mg, 16～23kg每次给药45mg,24kg~40kg每次给药60mg，或40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。

　　(2)离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性，应用中应根据具体情况选择。金刚烷胺和金刚乙胺成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。

　　(3)抗生素：对于社区获得性肺炎而言，在未明确病因时，可根据当地社区获得性肺炎常见的感染病原及其耐药状况给予经验抗生素治疗，给予β一内酰胺类抗生素联合大环内酯类或氟喹诺酮类进行治疗，如根据血培养和(或)痰培养结果，已知感染病原及其药物敏感谱，则可选择特异抗生素进行治疗。如果已高度怀疑或已确诊为A(H5N1)感染，并排除混合细菌感染，则不提倡抗生素预防性治疗。

　　(4)免疫调节治疗：同SARS一样，全身应用糖皮质激素的目的在于抑制肺组织局部的炎性损伤，减轻全身的炎性反应状态，防止肺纤维化等等，目前仍在临床探索过程中。在病变进展期可给予小剂量激素0.5～1.0mg/(kg·d)动态观察病情变化。不建议使用大剂量激素治疗。

　　其他免疫调节治疗不推荐常规使用，如胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白(IVIG)等。

　　(5)噬血细胞增多症和静脉丙种球蛋白：几例尸体解剖的结果显示A(H5Nl)可致反应性噬血细胞增多症，细胞毒药物足叶乙苷可能有一定潜在疗效。嗜血细胞增多症可通过骨髓象所见、脾大、两个以上血系统增值降低、高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白原血症、NK细胞活性降低或缺如、高铁蛋白血症、可溶性CD25水平增加等参数确诊，必要时给予相应经验治疗，应用IVIG、糖皮质激素和足叶乙苷等。

　　4.中医治疗：

　　(1)辨证治疗：1)毒邪犯肺：

　　主症：发热，恶寒，咽痛，头痛，肌肉关节酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脉浮滑数。

　　病机：毒邪袭于肺卫，致肺卫蕴邪，肺失宣降。

　　治法：清热解毒，宣肺透邪。

　　基本方及参考剂量：

　　柴胡10g 黄芩12g 炙麻黄6g 炒杏仁10g

　　银花10g 连翘15g 生蒡子15g 羌活10g

　　茅芦根各15g 生甘草6g

　　加减：咳嗽甚者加炙枇杷叶、浙贝母;恶心呕吐者加竹茹、苏叶。

　　2)毒犯肺胃

　　症状：发热，或恶寒，头痛，肌肉关节酸痛，恶心，呕吐，腹泻，腹痛，舌苔白腻，脉浮滑。

　　病机：毒邪犯及肺胃，湿浊内蕴，胃肠失于和降。

　　治法：清热解毒，祛湿和胃。

　　基本方及参考剂量：

　　葛根20g 黄芩10g 黄连6g 鱼腥草30g

　　苍术10g 藿香10g 姜半夏10g 厚朴6g

　　连翘15g 白芷10g 白茅根20g

　　加减：腹痛甚者加炒白芍、炙甘草：咳嗽重者加炒杏仁、蝉蜕。

　　3)毒邪壅肺：

　　主症：高热，咳嗽少痰，胸闷憋气，气短喘促，或心悸，躁扰不安，甚则神昏谵语，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻或灰腻，脉细数。

　　病机：重症毒邪壅肺，肺失宣降，故高热，咳嗽;痰瘀闭肺，故口唇紫暗，气短喘促。

　　治法：清热泻肺，解毒化瘀。

　　基方及参考剂量：

　　炙麻黄9g 生石膏30g先下炒杏仁10g 黄芩10g

　　知母10g 浙贝母10g 葶苈子15g 桑白皮15g

　　蒲金英15g 草河车10g 赤芍10g 丹皮10g加减：高热，神志恍惚，甚则神昏谵语者加用安宫生黄丸，也可选用清开灵注射液、痰热清注射液、鱼腥草注射液;

　　口唇紫绀者加黄芪、三七、当归尾;大便秘结者加生大黄，芒硝。

　　4)内闭外脱：

　　主症：高热或低热，咳嗽，憋气喘促，手足不温或肢冷，冷汗，唇甲紫绀，脉沉细或脉微欲绝。

　　病机：邪毒内陷，气脱，阳脱，阴竭。

　　治法：扶正固脱。

　　基本方及参考剂量：

　　生晒参15g 麦冬15g 五味子10g 炮附子10g先下

　　干姜10g 山萸肉30g 炙甘草6g

　　加减：汗出甚多者加煅龙牡：痰多，喉中痰鸣，苔腻者，加金荞麦、苏合香丸、猴枣散。

　　注射剂可选用醒脑静注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、血必净注射液等。

　　(2)中成药应用：注意辨证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合使用。

　　1)解表清热类：可选用连花清瘟胶囊、柴银口服液、银黄颗粒等。

　　2)清热解毒类：可选用双黄连口服液、清热解毒口服液(或颗粒)、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。

　　3)清热开窍化瘀类：可选用安宫生黄丸(或胶囊)、清开灵口服液(或胶囊)、清开灵注射液、醒脑净注射液、痰热清注射液、血必净注射液等。

　　4)清热祛湿类：可选用藿香正气丸(或胶囊)、葛根芩连微丸等。

　　5)止咳化痰平喘类：苦甘冲剂、痰热清注射液、喉枣散、祛痰灵等。

　　6)益气固脱类：可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。

　　5.加强支持治疗和预防并发症

　　注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。

　　6.重症患者的治疗

　　重症患者应当送入ICU病房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者血氧分>60mmHg。如经常规氧疗患者低氧血症不能纠正，应及时进行机械通气治疗，治疗应按照急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗原则，可采取低潮气量(6ml/kg)并加用适当呼气末正压(PEEP)的保护性肺通气策略。同时加强呼吸道管理，防止机械通气的相关合并症。出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施。机械通气过程中应注意室内通风、空气流向和医护人员防护，防止交叉感染。

　　7.出院标淮：

　　(1) 13岁(含13岁)以上人员，原则上同时具备下列条件，并持续7天以上。①体温正常。②临床症状消失。③胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。

　　(2) 12岁(含12岁)以下儿童，应同时具备上述条件，并持续7天以上。如自发病至出院不足21天的，应住院满21天后方可出院。

　　预防：

　　1.尽可能减少人，特别是少年儿童与禽、鸟类的不必要的接触，尤其是与病、死禽类的接触。

　　2.因职业关系必须接触者，工作期间应戴口罩、穿工作服。

　　3.加强禽类疾病的监测。动物防疫部门一旦发现疑似禽流感疫情，应立即通报当地疾病预防控制机构，指导职业暴露人员做好防护工作。

　　4.加强对密切接触禽类人员的监测。与家禽或人禽流感患者有密切接触史者，—旦出现流感样症状，应立即进行流行病学调查，采集病人标本并送至指定实验室检测，以进一步明确病原，同时应采取相应的防治措施。有条件者可在48小时以内口服神经氨酸酶抑制剂。

　　5.严格规范收治人禽流感患者医疗单位的院内感染控制措施。接触人禽流感患者应戴口罩、戴手套、戴防护镜、穿隔离衣。接触后应洗手。具体的消毒隔离措施和专门病房的设置应参照执行卫生部《传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案》的相关规定。

　　6.加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，严格执行操作规范，防止实验室的感染及传播。

　　7.注意饮食卫生，不喝生水，不吃未熟的肉类及蛋类等食品;勤洗手，养成良好的个人卫生习惯。

　　8.可采用中医药方法辨证施防。应用中药预防本病的基本原则：益气解毒，宣肺化湿。适用于高危人群，应在医生指导下使用。

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