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老年人肺结核的诊断

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　　1.诊断：

　　1.1.诊断要点

　　1.1.1.老年人结核发生年龄，60岁左右为最多，男性比女性高3.3倍。

　　1.1.2.老年人肺结核中慢性纤维空洞型占26.3%，比青年多5倍。

　　1.1.3.症状不典型，老年人肺结核26~k，无症状。易于忽视，呼吸系症状中以气急症状较突出。

　　1.1.4.老年人肺结核合并症多达49种，青年人肺结核仅7种，两者有显著差异。老年人肺结核合并非结核性肺病占72.30k，如肺气肿、肺大疱、慢性支气管炎、肺癌、支气管扩张、自发性气胸等，较青年人肺结核为多。结核性并发症中，脓胸、肺不张、胸膜炎、结脑等也都多于青年人。合并糖尿病、溃疡病胃炎较多。

　　1.1.5.老年人肺结核，痰中结核菌阳性多，占50%左右。

　　1.1.6.老年人血播型结核病，早期症状隐匿，体征不典型，诊断困难，误诊率及病死率高(55%一77%)。

　　1.2.诊断：肺结核分为五型，Ⅰ型：原发性肺结核;Ⅱ型：血行播散性肺结核;Ⅲ型：浸润型肺结核;Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核;Ⅴ型：结核性胸膜炎。老年人肺结核虽常无自觉症状，无特异症状及体征，仍应详细询问病史，有无结核病人密切接触史，肺结核及肺外结核病史，有无诊断、治疗史、询问有无糖尿病和使用免疫抑制剂情况。以提供诊断线索。如出现咳嗽、咳痰2周以上不缓解，或在原呼吸道疾病症状加重超过2周均应常规做X线检查，及时做痰涂片找抗酸杆菌，以及血清学分子生物学，肺CT等，必要时做纤维支气管镜、病理学、细胞学、酶学等各方面检查。对高度疑诊的病人可先行抗结核药物治疗性诊断。

　　1.2.1.结核菌检查：痰结核菌检查是确诊肺结核的主要手段和依据，而痰涂片是目前最常用的检查手段，涂片阳性率可高达50%左右，连续多次涂片可提高阳性率。培养发现老年患者耐药率高，属多耐药菌。

　　1.2.2.结核菌皮肤试验：怀疑老年人肺结核时常需要进行PPD(结核菌的纯蛋白衍生化物)皮肤试验，但老年人阳性率低并且反应的高峰时间可后移超过72小时，宿主对PPD的超敏反应可随着年龄增加而消退。但国外有人做试验提示，反复做PPD试验可使PPD的阳性率增加。认为是一种助强效应(Boosting effect)，并非足结核菌感染所致的结核菌素试验阳性结果。另有人认为PPD(一)性的老年人一旦PPD (+)(≥15mm)提示有新的感染。抗结核抗体在老年人活动性结核患者中常有较高的滴定度，对诊断有一定的参考意义。

　　1.2.3.胸片：老年人肺结核典型的X线表现如肺尖部纤维灶，胸膜增厚、空洞、斑片状阴影这一类诊断较明确，但较少见。多为不典型改变，复杂多样化，易被误诊。中下肺野的病变比中青年人多，浸润型肺结核病灶范围常较大，甚至呈环状影，易误诊为肺炎或肺癌。有空洞形成时易误诊为肺脓肿。肺门纵隔淋巴结核，血行播散型肺结核及胸膜炎，在诊断时常易被误诊为中心性肺癌，肺泡癌、转移性肺癌及恶性胸腔积液。

　　1.2.4.其他：肺部CT、MRI、纤维支气管镜、胸腔镜检查可帮助进一步诊断及鉴别诊断。应用分子生物学及基因工程技术，如聚合酶链反应(PCR)，核酸探针、染色体核酸指数技术等，提高对结核菌的敏感、快速、特异性诊断。

　　2.鉴别诊断：由于老年人的合并症、并发症较多，有报道老年人肺结核的误诊率为6.7%～49.6%，甚至有的尸检后才能确诊。误诊的病种有慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、感冒、肺炎、肺脓肿、肺癌、伤寒、败血症、纵隔淋巴瘤、结节病等。因而临床医生要提高对老年人肺结核的认识能力，注意同以上疾病鉴别。

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