心脏骤停 （心脏骤停）

　　1.心脏骤停的治疗概要：

　　心脏骤停应立即恢复有效的循环和呼吸功能。BLS是维持人体生命体征最基础的救生方法和手段。ACLS是在基本生命支持的基础上应用辅助设备等。重点是脑复苏。中药治疗在初步救生见效后进行，不能口服者可改鼻饲。早期以灸疗为先。

　　2.心脏骤停的详细治疗：

　　治疗

　　2.1.西医治疗

　　治疗原则：不管心脏骤停的原因如何，其处理原则大致相同，应立即恢复有效的循环和呼吸功能，防治并发症和原发病。要争分夺秒进行复苏，不要等待，谁见谁上。

　　2.1.1.基本生命支持(basie life support，BLS)

　　BLS是维持人体生命体征最基础的救生方法和手段。包含初级ABCD的步骤和方法，即呼吸道通畅(airway)、人工呼吸(breathing)、胸外心脏按压(cardiae compresion)和电击除颤(defibrillation)。基本生命支持是心肺复苏中最为重要的核心内容。

　　判断患者意识是否丧失

　　轻拍或轻摇患者肩部，高声呼喊其姓名，如无反应，立即打急救电话或招呼他人协助抢救。

　　放置患者于复苏体位

　　将患者仰卧于地面或木板等坚实平面，使头、颈、躯干无扭曲。抢救者跪于患者右侧肩部抢救。

　　开放气道

　　仰头抬颏法：抢救者左手小鱼际部位放于患者前额，用力往下压使头后仰，右手的食指、中指将患者下巴抬起，避免后坠舌根贴近咽后壁堵塞气道。

　　颈部有外伤者可用双手托颌法：双手紧抓患者的下颌角，将下颌向上托起，不得将病人头部后仰和左右转动。

　　如果托颌手法无法开放气道，则应采用仰头抬颊法，在CPR中维持有效气道以保证通气是最重要的。

　　清除呼吸道异物

　　如患者因呕吐物、血液等异物堵塞呼吸道，应立即清除。

　　手指清除法：抢救者用一手拇指和其他四指握住患者的舌和下颌后掰开患者口，另一手食指沿患者颊内侧探入喉的舌根部，用钩取动作将异物抠入口腔后取出。

　　腹部猛压法：抢救者跪于患者的大腿旁，以一手掌根顶住患者腹部正中线脐上2cm，另一只手直接放在第一只手背上，两只手掌根一起向上向内猛压人腹部，反复压6～10次，直到异物排出气道。

　　胸部猛压法：压挤胸廓中下部6～10次至排出异物。主要用于妊娠后期或非常肥胖的成人或者婴儿。

　　口对口人工呼吸

　　用眼看胸腹部有无呼吸起伏，用耳和面颊挨近患者的口、鼻，听或感觉有无呼吸气流，如无呼吸，立即口对口人工呼吸。

　　抢救者用左手的拇指和食指捏住患者的鼻子，正常吸气后张嘴，双唇包绕封住患者的嘴外缘，用力向患者的口内持续吹气1秒，吹气后松开患者的鼻孔，待患者呼气后，再接上述方法吹气。

　　深度应使胸部见到起伏。每分钟8～10次。不必进行过度通气.因为过度通气会增加胸内压力，减少心脏的静脉回流，减少心搏出量，降低生存率。

　　检查脉搏

　　抢救者用一只手保持患者头部后仰的同时，另一只手的食指和中指沿患者喉部滑向患者颈动脉。如有脉搏，患者只需要人工呼吸.每分钟10～12次，每次呼吸都应超过1秒，并见到胸廓起伏，每2分钟重复检查脉搏;如无脉搏，应立即开始胸外心脏按压。检查脉搏的时间不应超过10秒。

　　胸外心脏按压

　　抢救者双臂伸直，手掌根部横轴与胸骨长轴重合，置于患者胸骨下段。

　　两手掌根重叠，十指相扣、手心翘起，手指离开胸壁。

　　抢救者双肩位于双手的正上方，两臂伸直(肘关节伸直)，垂直向下用力，借助自身上半身的体重和肩臂部肌肉的力量连续规则地进行按压。

　　使胸廓下陷4~5cm，然后放松，使胸部回到正常位置，放松后手掌不要离开胸壁。

　　按压时间与放松时间相等，反复进行，每分钟按压100次。

　　无论一人或两人进行抢教，按压与人工呼吸之比均为30：2。即胸外按压30次，人工呼吸2次。即一个心肺复苏周期。

　　如有两个或两个以上抢救者，应每2分钟或5个周期CPR更换按压者，以防因疲劳而降低按压质量。更换应在5秒钟内完成。

　　患者心脏骤停的最初几分钟内，胸外按压比人工呼吸更重要。在心跳骤停的初始，血液内氧仍在较高水平，心脏和脑的氧供主要因为血流受阻，而不是血液中的氧含量。胸外按压可以提供血流，抢救者必须保证按压有效，并尽可能减少中断。

　　电除颤

　　心室颤动是心跳骤停最常见的心律失常。一旦发现为室颤或无脉性室速，应立即电除颤。除颤仪准备好之前，先进行胸外按压，然后给予360J电击1次并立即恢复CPR。5个周期的CPR后再检查患者心律，切忌因检查心律和脉搏而延误重新CPR的时间。必要时进行另1次电击。第2次及以后的电击能量均为360J。

　　如患者心跳骤停为心室停顿或无脉性电活动，则勿需电除颤，在胸外心脏按压的同时反复给予肾上腺素-阿托品等药物。若有条件，缓慢性心律失常施行临时性人工心脏起搏。

　　复苏失败，临床死亡的标志为：①深度昏迷，无自主呼吸，脑干反射消失，瞳孔扩大并固定达15～30分钟，对光反射消失，可诊断为脑死亡。②已进行心肺复苏30分钟以上，仍无心跳和呼吸。

　　复苏成功的标志为瞳孔由大变小，对光反射出现，恢复自主呼吸、意识和活动。同时皮肤色泽变红，末梢循环改善，血压接近正常。

　　2.1.2.高级生命支持(advanced cardiac life support，ACLS)

　　ACLS是在基本生命支持(BLS)的基础上应用辅助设备、特殊技术(高级气道和循环支持、心电监护装置、药物等)建立更有效的通气和血液循环。

　　气管插管

　　气管插管可保证呼吸道通畅，吸入高浓度氧，便于吸痰，还可作为一种给药途径，不仅可准确控制潮气量，还可避免胃内容物误吸入肺。因此气管插管被认为是心脏骤停时气道管理的最佳选择。操作时要求手法熟练，在30秒钟内完成。插管成功后可连接自动呼吸机进行人工呼吸。

　　胸外心脏按压器

　　徒手胸外心脏按压体力消耗大，动作难以一致和准确，有条件可使用胸外心脏按压器进行复苏。

　　胸内心脏挤压

　　有以下临床指征时，可考虑开胸CPR：

　　胸部穿透伤引起的心脏骤停;

　　体温过低、肺栓塞或心包压塞;

　　胸廓畸形，体外CPR无效;

　　穿透性腹部损伤，病情恶化并发生心脏骤停。

　　药物复苏治疗

　　静脉通道的问题

　　中心静脉通路：2005年美国心脏学会(AHA)心肺复苏指南及我国指南建议大多数复苏不需建立中心静脉通路。

　　外周静脉通路：给药时峰值药物浓度低、药物循环时间长，但建立外周静脉通路不需中断CPR。成人经外周静脉给复苏药物时推荐采用静推的方式，立即推注20ml液体。抬高肢体10°-20°有利于药物到达中心循环。或者选择腰带以上的上肢或颈外静脉刺给药，也有利于药物到达中心循环。

　　经骨(10)通路：液体复苏、给药、取血安全、有效的通路，适用于各年龄组。如果无法建立静脉通路，急救者可考虑经骨通路。

　　经气管给药：仅在不能建立静脉和骨通路时使用，经气管给药的血药浓度较同等剂量经静脉给药低。大多数药物最佳的气管给药剂量大约是静脉给药剂量的2.0～2.5倍。

　　药物

　　肾上腺素：用于电击无效的室颤，即无脉性室速、心脏停搏、无脉性电活动。方法：每3～5min给lmg肾上腺素1次;如上述通路未开通，可气管内给予2.0-2.5mg的肾上腺素。不提倡大剂量肾上腺素的用法。

　　血管加压素：首剂或第二剂肾上腺素可由血管加压素40U替代。室颤或PEA时，使用肾上腺素加血管加压素的生存率和自主循环恢复率无显著差异;无收缩患者组，使用肾上腺素加血管加压素，自主循环恢复增加。

　　阿托品：用于心脏停搏及无脉性电活动。方法：阿托品1mg，静脉注射。如果心脏停搏持续存在，可每3～5min重复1次(最大剂量为3剂或3mg)。

　　胺碘酮：室颤或无脉性室速经CPR、1次电除颤和血管加压药物无效时，用胺碘酮300mg(或5mg/kg)加入5%葡萄糖注射液20～30ml静脉注射或经骨通路给予，再次除颤。如仍无效可于10～15min后追加胺碘酮150mg(或2.5 mg/kg)。VF终止后，胺碘酮改维持量静脉滴注：最初6小时以1mg/min速度给药，随后18h以0.5 mg/min速度给药，第一个24h用药总量应控制在2.0～2.2 g以内。第二个24h及以后的维持量酌情减量。

　　利多卡因：利多卡因可作为胺碘酮的替代治疗药物，用于顽固性室速或室颤，初始剂量1.0～1.5mg/kg，静脉注射，可酌情再给予0.5～0.75mg/kg的冲击量1次，3～5min内静脉注射。总量不超过3mg/kg(或不超过200～300mg/h)。

　　镁剂：仅用于尖端扭转型室速(TDP)，方法：1～2g硫酸镁加入5%葡萄糖液10ml稀释后静脉注射(5～10min)。然后用1～2g硫酸镁加入5%葡萄糖液50～100ml中缓慢静脉滴注。

　　总之，2005年指南和我国指南与以往不同之处在于：

　　在复苏期间，施救者应提供良好的胸外按压(节律和深度)，按压后允许胸廓回复，单人或双人CPR时按压频率均为100次/分，按压/通气比例均为为30：2。

　　通气时间大于1秒，不是2秒，且无须深吸气。以看到胸廓有起伏为标准，避免造成过度通气。

　　电除颤由1组3次改为1次，除颤之后无须判断，再行5个(”;PR后判断循环一呼吸一意识。

　　每5组CPR，大约2min。换人操作的时间间隔小于10s。

　　若插管不熟练则可用球囊面罩辅助通气，以免延误救治最佳时机。

　　传统心肺复苏提倡在心跳停止时间少于4min时可以进行胸前区捶击，2005版心肺复苏指南认为胸前区捶击有潜在危险，不推荐应用。

　　2.1.3.复苏后生命支持

　　复苏后期的治疗原则是改善因血流动力学不稳定、多脏器功能衰竭引起的早期死亡和因脑损伤引起的晚期死亡。重点是脑复苏。

　　加强循环管理

　　低血容量可影响脑功能的恢复，需尽量避免低血压的发生。对危重患者通常需行肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测。如果心排血量和肺动脉楔压都低，需补液后重新测量;如果肺动脉楔压正常但仍持续存在低血压和低血流灌注，则需要给予正性肌力药物(多巴胺)、血管活性药物(去甲肾上腺素)等。

　　加强呼吸管理

　　如患者无自主呼吸或自主呼吸不足，应进行机械通气。如病人昏迷时间较长，可气管切开插管，根据血气分析结果调整通气量。患者自主呼吸恢复而通气不足时，可采用同步呼吸;如自主呼吸弱而快速，或发生呼吸拮抗，则可在适当使用肌肉松弛剂下实施控制呼吸。但过度通气能引起颅静脉和颅内压增高，导致脑血流减少，加重脑缺血，所以，心脏骤停复苏后，应维持正常碳酸血症，避免常规过度通气及高通气。

　　脑复苏的处理

　　低温治疗：体温每增加1℃，大脑代谢率约增加8%。心肺复苏后，体温高于正常，使氧供/氧需失衡.不利于大脑功能的恢复。心脏骤停后血流动力学稳定患者，应保持在稍低的体温(33～34℃)，能改善神经系统预后，而不会发生明显的不良反应。常用的降温方法是用一条降温毯包裹躯干，另一条环绕盆腔和腿，再将冰块置于病人腋窝和腹股沟，同时还用冰盐水灌胃，在120分钟内将体温降至33℃。同时给予阿司匹林和皮下使用肝素防止栓塞。

　　脱水治疗：脱水治疗是降低颅内压、减轻脑水肿和防治脑疝的主要措施。常用20%甘露醇或25%山梨醇，每次0.5~1.0g/kg，在30分钟内静滴，每6～8h可重复。呋塞米(速尿)可用于脑水肿合并有血容容增多、心力衰竭、肺水肿或肾衰竭者，每次20～100mg，静脉注射。肾上腺糖皮质激素亦对防治脑水肿有益，常用地塞米松，每次10mg静注，每6～8小时1次，一般用3～5日。25%白蛋白有助于避免或减轻渗透性利尿导致的“反跳现象”。脱水过程中应注意防止过度脱水，以免造戚血容量不足，血压降低。

　　控制抽搐：应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐以及降温过程的寒战反应。但无需预防性应用抗惊厥药物。可选用二氢麦角碱0.6mg、异丙嗪50mg稀释于5%葡萄糖注射液100ml内静脉滴注;亦可用地西泮10mg静脉注射，必要时可重复应用，注意静脉注射速度不宜过快，否则可引起喉头痉挛或肌肉松弛、舌根后坠而妨碍呼吸。

　　用钙抗剂(尼奠地平等)解除脑血管痉挛，促进脑血流灌注，抗凝以疏通微循环。

　　高压氧治疗：通过增加血氧含量及弥散.提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。有条件者应早期应用。

　　防治急性肾衰竭

　　复苏后应导尿，测量每小时尿量，记录出入水量。如每小时尿量小于30ml，需鉴别肾性或肾前性少尿。若注射呋塞米后仍然无尿或少尿，则提示急性肾衰竭，应按急性肾衰竭处理。小剂量多巴胺(1～3μg/kg.min)并不能改善内脏血流或提供特殊肾脏保护作用，在急性少尿性肾衰时不再提倡使用。肾毒性药物或经肾脏排泄的药物应慎重使用，恰当监测、调整。

　　加强护理和营养

　　在病人清醒前，应按昏迷病人进行护理，体位侧卧，抬高头部约30°以减轻颅内压。搞好口腔护理和气管插管导管或气管切开的护理。注意患者呼吸道分泌物的清除。加强营养，一旦肠蠕动恢复，可经胃管饲食。一般每日总热量应达209kJ/kg。

　　对于所有心脏骤停经心肺复苏后成活者，须作进一步检查以明确其病因及诱因，对心肌缺血者给予抗心肌缺血药物或介入治疗(包括PCTA、冠脉搭桥术等)。电生理不稳定者可行有关心电生理方面的检查，了解可诱发的心律失常类型并给予相应抗心律失常治疗，并指导手术治疗(包括冠脉旁路移植术、射频消融术、室壁瘤切除术等)。新一代推出的体内埋藏式心脏转变复颤器，既按需除颤，又按需自动起搏，可降低心脏骤停发生率。

　　总之，合理的综合应用上述各项措施，可使心脏骤停的发生减少，心肺复苏的成功率进一步得到提高。

　　2.2.中医治疗

　　2.2.1.中医辨证治疗

　　中药治疗在初步救生见效后进行，不能口服者可改鼻饲。

　　心阳暴脱证

　　证候特点

　　颜面青暗，神志淡漠，意识模糊，乃至昏迷，大汗淋漓、四肢厥冷、喉中痰鸣，气少息促，舌淡苔白，脉微欲绝。

　　治法方药

　　温阳、益气、固脱。独参汤(《景岳全书》)或参附汤(《正体类要》)。

　　人参15g制附子(先煎)10g

　　2.2.1.2.阴竭气脱证

　　证候特点

　　面色灰白，身热烦躁，汗出如油，嗜睡昏迷，四肢厥逆，尿少色黄，舌淡苔少，脉细弱数。

　　治法方药

　　养阴、益气固脱。固阴煎(《景岳全书》)加减。

　　人参9 g熟地9g五昧子3g黄精15g龙骨30g牡蛎30g 黄芪30g 麦冬15g

　　阴阳俱脱证

　　症候特点

　　神志昏迷，瞳孔散大，喉中痰鸣，气少息促，汗出如油，二便失禁，舌质淡胖，脉微欲绝。

　　治发方药

　　补阳救阴。四逆汤(《伤寒论》)合生脉散(《内外伤辩惑论》)加减。

　　制附片5-10g 干姜6-9g 炙甘草6g人参10g麦冬15g 五味子6g 肉桂(后下)5g

　　2.2.2.中成药

　　参麦注射液

　　适应证适用于气阴两虚证。

　　用法用量

　　10～20ml加入50%葡萄糖20ml静脉注射。每隔15～30min 1次，连续3～5次，血压回升或稳定后再以参麦注射液50ml～100ml加入l0%葡萄糖250～500ml中静脉滴注。

　　参附注射液

　　适应证阳气欲脱证。

　　用法用量

　　10～30ml加入50%葡萄糖40ml中静脉注射2次后，再以40～80ml加入10%葡萄糖液250～500ml中静脉滴注，必要时可重复。

　　2.2.3.针灸治疗

　　灸疗气海穴。早期以灸疗为先。灸火之力以充实气海，能急挽欲绝之元阳。阳回之后，以人参大补真元;亦可针刺人中加十宣，或百会加涌泉穴等，采用较强刺激手法。

　　临床治疗思维

　　心脏骤停诊断一旦明确，必须当机立断进行复苏术，以免延误抢救时机。

　　停跳时间长，复苏以及复苏后的处理，现代医学尚有困难，但其方法尚肯定，亦较可靠，可首先采用。

　　不少成功例子提示，复苏后加用中药比单一的中或西处理效果会更好，但必须保证给药途径，如肛管给中药、鼻饲中药、静脉滴注中药注射液、艾灸、针灸等。

　　对于非心脏性所致的属意外骤停的患者，如触电、溺水等，心肺复苏术必须坚持较长时间方可奏效。不要被“停跳8～10分钟大脑损伤不可逆”的所谓“临界时限”影响，轻易放弃抢救。