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严重心律失常的诊断

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　　1.实验室及其他检查：心律失常的临床诊断主要依靠心电图检查。其他各项检查有助于了解心律失常的病因。

　　1.1.快速性严重心律失常的心电图表现：

　　1.1.1.室性早搏QRS波群提早出现且增宽畸形，时限多在0.12秒以上，其前无P波，其后常有完全的代偿间歇;

　　1.1.2.室上性心动过速心率在每分钟160～220次，节律规则，各个周期之差不超过0.01秒，可有继发的ST—T改变。仔细辨认P波有助于了解其分型。多数P波呈逆行性，可出现在qRS波群之前、之后或埋藏于QRS波群之中而致P波无法辨认，食道导联记录的心电图可帮助P波的确认;

　　1.1.3.心房扑动和心房颤动两者P波皆消失，前者代之以每分钟240～400次间隔均匀、大小形状相同的F波，后者代之以一系列大小不同、形状不同、间隔不匀的f波，其频率每分钟350～600次。qRS波群呈室上性，前者多规则，为2：1或4：1房室传导，后者R—R间距绝对不等;

　　1.1.4.室性心动过速快速的连续3个或以上的室性早搏，心室率超过每分钟100次，节律整齐或轻度不整齐，qRS波群增宽超过0.12秒，有继发的ST—T改变，QRS波群形态在同一次发作中可能一致，也可以不同，可见房室分离、心室夺获或室性融合披。

　　1.2.缓慢性严重心律失常的心电图表现：

　　1.2.1.病态窦房结综合征：窦性心动过缓低于或等于每分钟40次，持续1分钟或以上;Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞;窦性停搏超过3秒;窦缓伴短阵房颤、房扑、室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间超过2秒。凡符合上述条件之一者即可确诊，下列表现之一为可疑：窦缓低于每分钟5O次但未达上述标准者;窦缓低于每分钟60次，在发热、运动、剧痛时心率明显少于正常反应;间歇或持续出现Ⅱ度I型窦房传导阻滞、结性逸搏心律;显着窦性心律不齐，R—R问期多次超过2秒。对可疑病例作阿托品试验或进行食道心房调搏测定窦房结功能，其阳性结果有助于本病的诊断。

　　1.2.2.窦房传导阻滞与窦性停搏：一度窦房阻滞心电图无法显示，三度示窦性P波长期消失，与窦性停搏难以区别，只有Ⅱ度窦房阻滞才能在心电图上作出诊断，表现为窦性P波的周期性脱漏，长P—P为基本P—P间期的倍数，或P—P问期表现为文氏现象。窦性停搏心电图表现为一般较正常的P—P间期之后出现一个长间歇，且长P—P与基本P—P间期之间无倍数关系。

　　1.2.3.房室传导阻滞：I度房室传导阻滞表现为P—R间期大于0.2秒;Ⅱ度I型(文氏现象)表现为P—R逐渐延长后P波不能下传;Ⅱ度Ⅱ型表现为P—R间期固定不变而突有P波不下传;高度房室阻滞表现为绝大多数P波不能下传，因而往往出现次级节奏点的被动性逸搏或逸搏性心律;ⅢI度(完全性)房室阻滞表现为全部P波不下传，P波由窦房结或异位心房律控制，频率多较快，而QRS波群由次级节奏点控制，频率较慢，形成完全性房室脱节。

　　2.临床诊断思维：

　　2.1.诊断：

　　2.1.1.病史对心律失常的评价有很大帮助，病史采集时应详细询问病人在心律失常发作时的症状，如心悸、头昏、晕厥、呼吸困难和胸痛，从而评价心律失常的严重性，并应查询诱发心律失常发作或终止的因素，请病人描述心脏搏动的节律和速率，对判断心律失常的类型有帮助。

　　2.1.2.大多数心律失常根据一般临床物理检查即能作出诊断或知其大概，但其中相当大的一部分还需要用心电图来进行分析与确诊，少数情况下，则必须完全依靠心电图作出诊断。分析心律失常的心电图，其中最重要的三个步骤是：第一，找出明显的P波。找出P波的节奏、规律;第二，找出QRS波群的规律;第三，查明两者之间的关系。

　　如果有两种或两种以上形态的P波或QRS波群，则应做连续记录。找出每种形态相同的P波或形态相同的QRS波群，然后再按照上述的三个步骤分析它们发生的规律和相互的关系。

　　2.2.鉴别诊断室性心动过速与室上性心动过速伴束支传导障碍或室内差异传导时，两者的心电图表现均为宽QRS的心动过速，但由于两者的临床意义与治疗完全不同，因此对它们加以鉴别非常重要。两者的鉴别步骤如下：

　　第一步：若胸导联(V1至V6)无RS(包括rS、Rs或RS)图形，则诊断为室速，不需进一步分析。

　　第二步：胸导联有RS波，若任何一胸导联的最大RS间期(从R波始点至S波波谷)大于100毫秒，则诊断为室速，不需进一步分析。

　　第三步：若发现房室分离，则诊断为室速，不需进一步分析。

　　第四步：若V1或V2导联及V6导联的QRS波群同时符合以下标准，则诊断为室速：

　　2.2.1.RBBB型时：V1导联呈R或QR或：RS型;且V6导联呈QS或QR型或R/S小于l。

　　2.2.2.LBBB型时：V1或V2导联的R问期(即R波的宽度)大于30毫秒或RS间期大于60毫秒且V6导联为QR或QS型。

　　若上述四步均为阴性，则考虑为室上速伴束支传导障碍或室内差异性传导。

　　另外按摩颈动脉窦，对室速的病人不影响其心室率。但可使心房率减慢从而易于显示房室分离。对室上速的病人则可使心动过速减慢或突然中止。

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