尿毒症综合征(中医) （尿毒症综合征,尿毒）

　　【治疗】

　　1.西医治疗：

　　1.1.治疗原则治疗尿毒症的目的是保护残存的肾功能，以减缓肾功能恶化的速度。

　　1.2.治疗措施

　　1.2.1.营养疗法

　　1.2.1.1.高热量低蛋白饮食

　　尿毒症病人必须供给足够的热量，才能维持病人的营养状态，若热量供给不足，可使内源性蛋白质分解而加重低蛋白血症、氮质血症、代谢性酸中毒。每目的热量供给按每公斤体重126～147KJ计算，成人至少在5040KJ(1200KCal)以上，主要以糖作热量供给的能量。供给优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼、肉，按每天每公斤体重0.6g供给。

　　1.2.1.2.必需氨基酸(EAA)疗法

　　E从的补给可由口服和静脉滴注两种途径进行。口服3～8g，一日3次，常用制剂有肾安干糖浆，每包含EAAl4.5g;静脉滴注100～250ml，一日1次，速度宜慢，常用制剂有肾安注射液，250ml含EAAl3.8g。

　　1.2.1.3.酮酸氨基酸疗法

　　α-酮酸氨基酸制剂用量，以肾灵为例，4～8片，一日3次。临床上一般用低蛋白饮食为基础，加EAA或α一酮酸氨基酸治疗，合用时蛋白质可限在更低水平，如每天每公斤体重0.4g，该疗法作用：降低尿素氮水平，改善尿毒症症状;降低肾小球滤过，防止其硬化;促进体内蛋白质的合成，改善营养状况和症状;降低血磷。该疗法适应于尿毒症血肌酐未超过707.2μmol/L;透析病人营养不良，作为辅助治疗。若血肌酐超过707～884μmol/L应首先采用透析治疗。

　　1.2.2.促进血尿素氮从胃肠道排泄包括吸附疗法、肠道透析疗法。吸附疗法：包醛氧淀粉，1～2包，一日3次，饭后服，能结合尿素从肠道中排泄。

　　1.2.3.纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱

　　1.2.3.1.水的平衡

　　每日尿量大于l000ml，不宜过分限制水、盐的限制，在水过多、高血压、心衰、少尿或无尿，应限制水的摄入量，以每日排水量加非显性失水量之和为度，失水者可予口服补充。

　　1.2.3.2.钾的平衡

　　A.低钾血症

　　多尿者可有低钾，应谨慎补钾，可口服氯化钾10～20ml，一日3次。

　　B.高钾血症

　　停止钾的摄入或输入;10%葡萄糖酸钙10ml加5%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注;5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，10%葡萄糖1000ml加正规胰岛素24ü静脉滴注。病情严重者宜透析治疗。

　　1.2.3.3.钙磷平衡

　　A.高磷血症

　　应低磷饮食，口服氢氧化铝凝胶15～20ml，一日3次。

　　B.低钙血症

　　应治疗高磷血症，补充钙剂，口服乳酸钙，葡萄糖酸钙或碳酸钙，每次1g，一日3次。

　　1.2.3.4.代谢性酸中毒

　　CO2CP在17mmol/L以上一般可不作处理;CO2CP在10～17mmol/L之间，口服小苏打1～2g，每日3次;若CO2CP<10mmol/L，可静脉补碱，按每公斤体重提高CO2CP0.45mmol/L，需5%NaHCHCO30.5ml、11.2%乳酸钠0.13ml计算补充，可先给1/2量，再根据CO2CP复查结果调整，一般补碱使C02CP提高至17mmol/L即可。

　　1.3.对症治疗

　　1.3.1.控制高血压

　　限制钠盐的摄入;应用大剂量利尿剂;使用降压药：心痛定10～20mg，一日3次;克甫定12.5～50mg，一日3次;肼苯哒嗪25～50mg，一日3次;严重高血压可用酚妥拉明静脉滴注。

　　1.3.2.治疗心力衰竭

　　限制钠的摄入或输入;速尿100～200mg静脉注射或静脉滴注;强心甙应用，西地兰0.2mg加50%葡萄糖20ml静脉注射，病情稳定后改口服地高辛0.125～0.25mg，一日一次，由于尿毒症时其半衰期延长，故强心甙类药物用量为通常用量的1/2～1/3;扩张血管，可用酚妥拉明或硝酸甘油静脉滴注。

　　1.3.3.治疗贫血

　　可用促红细胞生成素(E.P.0)每次2000U，每周2～3次，皮下注射，当血色素升至90～100g/L时，可每周用2000U维持。由于注射后2周血红蛋白开始上升，故不能作为急救改善贫血的措施，贫血严重时，可输洗涤红细胞。

　　1.5.控制感染 宜选择肾毒性较小的药物如青霉素、红霉素、氨苄青霉素、先锋铋、复达欣等，且应根据肾功能情况酌减用量。

　　1.6.肾脏替代疗法：包括透析疗法和肾脏移植。

　　1.6.1.透析疗法可代替病人。肾脏的排泄功能，作为尿毒症病人维持生命的有效治疗方法之一或作为肾移植前的过渡治疗。透析指征：有明显的尿毒症症状，如频繁呕吐、神志模糊或昏迷等;体内水过多，出现高血容量所致的心力衰竭、肺水肿或脑水肿;血钾高于6.5mmol/L，血尿素氮>28mmol/L，血肌酐>530μmol/L，二氧化碳结合力<7～13mmol/L。

　　1.6.2.肾移植：肾移植是将健康肾脏移植给尿毒症病人以替代病人的肾脏功能，是治疗尿毒症的最有效方法。适应证：

　　A.Ccr小于5ml/min者;B.年龄在18～50岁者;C.严重或顽固性高血压者;D.非透析疗法失败者;E.肾脏病变处于静止期;F.无免疫抑制剂治疗禁忌证者;G.无造成移植困难的尿路畸形者。

　　禁忌证：

　　A.年龄超过50岁者;B.糖尿病、冠心病;C.肝炎;D.恶性肿瘤;E.某些全身性疾病所致的肾损害;F.免疫抑制剂治疗有禁忌者。

　　2.中医治疗：

　　2.1.脾肾阳虚、寒湿停留主证：面色晦暗，可有浮肿，形寒怯冷，胸闷腹胀，恶心欲呕，短气乏力，舌质淡胖，脉象沉细或弦细。

　　治法：温阳益气，化湿泄浊。

　　例方：真武汤或温脾汤。

　　常用药：茯苓、白术、白芍、熟附子、生姜、党参、法夏、厚朴、陈皮、大黄、木香。

　　应急措施：

　　黄芪注射液20～40ml加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注。

　　2.2.脾肾衰败、湿热互结主证：烦热作呕，口干口苦，口有尿臭味，小便短黄，大便干结，舌红苔黄腻而浊，脉细数或脉弦数。

　　治法;清化湿热，通腑泄浊。

　　例方：黄连温胆汤。

　　常用药：黄连、法夏、陈皮、土茯苓、竹茹、枳壳、崩大碗、大黄。

　　应急措施：

　　清开灵注射液20～40ml加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注。

　　2.3.邪入营血，迫血妄行主证：身热夜甚，心烦神昏谵语，鼻衄，尿血吐血，舌质红绛，脉细数。

　　治法：清热解毒，凉血止血。

　　例方：星角地黄汤或清营汤。

　　常用药：水牛角、生地、丹皮、赤芍、黄连、白茅根、大黄。

　　应急措施：

　　清开灵注射液20～40ml加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注。

　　2.4.湿浊化热，邪人心包主证：高热神昏，恶心呕吐，或口有尿臭味，谵语烦躁，或兼见抽搐，瘀斑衄血，舌红苔黄腻脉弦数。

　　治法：清心开窍。

　　例方：安宫牛黄丸或紫雪丹。

　　应急措施：

　　醒脑静20ml加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注。

　　2.5.肾病及心、心阳欲脱主证：神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀或喘促气短，舌淡脉微欲绝。

　　治法：回阳救逆。

　　例方：参附汤或四逆汤。

　　常用药：红参、炮附子、

　　干姜、甘草。

　　应急措施：

　　丽参注射液20ml或参附注射液40ml加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注。

　　以上各型均可用复方大黄灌肠液(由大黄、槐花、崩大碗组成)200ml加冷开水至300ml保留灌肠，一日1～2次，丹参注射液20ml加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注。

　　3.临床治疗思维：

　　3.1.尿毒症的治疗必须采用综合疗法，除病因治疗外，首先着重注意尿毒症可逆因素的治疗，这方面主要是感染的控制，常见的是尿路感染和呼吸道感染;其次是保持残存的肾功能，包括休息及避免使用损肾药物;第三就是减少尿毒症毒素的潴留，纠正酸碱、水电解质平衡紊乱和症状治疗。对于病情轻者可采用非透析疗法，但对于终末期尿毒症应采取替代疗法(透析和肾移植)，非透析疗法作为辅助手段。

　　3.2.应注意营养疗法中EAA的使用，必须在低蛋白饮食的基础上进行，宜小剂量使用因EAA本身属含氮物质，剂量过大反而会加重尿毒症症状。正常健康人EAA的最小需要量男性为6.35g，女性为4.33g，安全摄入量为最小需要量的2倍，一般每日用量介于最小需要量与安全量之间效果满意。a一酮酸为不含氮物质，作用较EAA优，也较安全。

　　3.3.高血压的治疗应注意降压不可过快，过猛，不用减少肾血流量的药物。由于肾性高血压的治疗较为顽固，往往需联合用药，采用三联疗法：1.减少水钠潴留可用速尿;2.对抗肾素的作用可用心得安、甲基多巴、克甫定;3.直接扩张血管用心痛定、肼苯哒嗪。以上三类药每类中选一联合用药，效果满意。药物剂量注意个体化，不可机械照搬。

　　3.4.尿毒症综合征中医认为其病机为脾。肾衰败，湿浊水毒潴留，具有正虚邪实、寒热错杂、虚实互见的特点，虚实二者互为因果，相互影响因实致虚，继而在虚的基础上产生实邪，如此恶性循环。治疗上以扶正祛邪、攻补兼施为原则，急则治其标，缓则治其本。本虚的治疗虽然很重要，但一般不能逆转病机，而在本病后期(终末尿毒症期)邪实的一面更加突出，是导致本病加重或生命危险的直接原因，因此治标比治本尤急尤重，以祛邪为首务，慎用补虚之法，即使补虚也应慎用大温大热，滋阴留邪之品。

　　尿毒症是临床的危重疾病，其病情逐渐加重，其病变为不可逆转，在治疗的早期，采用中西结合的非透析疗法，能够改善症状，缓解病情，保护残存肾单位，延长生命，延缓透析时间，比较单纯西医治疗或中医治疗为优，后期必须结合透析疗法或肾移植。

　　4.临床参考：

　　4.1.全国第二次中医肾病会议提出：本病辨证以正虚为纲，邪实为目，正虚诸证：

　　4.1.1.脾肾气虚(阳虚)，治宜补气健脾益肾，如香砂六君子汤加仙茅、仙灵脾，甚则温补睥肾如真武汤加黄芪;

　　4.1.2.脾肾气阴虚，治宜益气滋‘肾，如参芪地黄汤;

　　4.1.3.肝肾阴虚，治宜滋养肝肾，如六味地黄汤;

　　4.1.4.阴阳两虚，治宜阴阳双补，如金匮肾气丸、地黄饮子。

　　4.1.5.邪实见证：

　　4.1.5.1.湿浊：治宜泄浊化热，如黄连温胆汤或小半夏加茯苓;

　　4.1.5.2.水气：脾气虚弱者用防己黄芪汤健脾利水，脾阳虚者用实脾饮温阳行水;

　　4.1.5.3.血瘀：气(阳)虚，有瘀者，可用桂枝茯苓丸加入益气温阳剂中应用，阴虚伴血瘀者可用血府逐瘀汤加养阴剂中应用。

　　4.2.按病程进展分型：吕仁和等根据慢性。肾功能衰竭病人的临床表现及理化检查。

　　将其分为五期、三型、九候进行辨证调治。五期即。肾元衰弱期，。肾元衰败期，肾元衰微期，肾元衰竭期，肾元衰绝期。三型为：气血阴虚型，气血阳虚型，气血阴阳俱虚型。

　　九候：是由于个体差异和病情发展阶段不同，各型均可能出现的不同证候。即：气滞血瘀，肝气郁结，痰湿阻滞，浊毒化热，胃肠结热，筋脉失养，浊毒迫血妄行，。肾衰水泛凌心射肺，肝风内动毒人心包。

　　4.3.张大宁《实用中医肾病学》中提出：少尿期分四型，即：热毒炽盛型，治以清热解毒，方用银翘白虎汤;湿热蕴结型，治以清热利湿，方用黄芩滑石汤;血瘀水停型，治以行血散结，方用桃红四物汤;气阴虚竭型，治以益气固脱，敛阴生津。多尿期分二型，即：肾气不固型，治以益肾固涩，方用六味地黄饮合缩泉丸;湿热困脾型，治以清热利湿，理脾和中，方用温胆汤加味。

　　4.4.治疗重视本虚。如傅氏认为本病的根本是正虚，所以，治疗中应时刻注意保护正气，即使是标实明显，祛邪也应适时而用，适可而止，治疗不应重标而忽视其本。以肾气化则二阴通，气化水行，浊邪自能下泄而降。主张不用通利二阴之药。

　　4.5.因症治宜，辨病治疗：根据症状归属现代医学的某一系统及症状，立方处方。

　　如舒土建报导，胃肠功能紊乱者，以温肾降浊为主;酸中毒症状明显者，予以辛开苦降，清热利湿法;有出血症状者，先用凉血清肝法，继以益气温肾，养血止血法;若神经症状明显者，予以温肾利水法。