中枢神经系统感染 （中枢神经系统感染,中枢神经）

　　1.实验室及其他检查：

　　1.1.外周血象：病毒性感染周围血白细胞计数正常或偏低，少数也可轻度升高，但散发性脑炎约50%病人周围血白细胞增高，部分病人以中性白细胞增高为主;而化脓性脑膜炎病人周围血的白细胞显著增高，其中以中性多形核白细胞为主。

　　1.2.脑脊液检查：

　　1.2.1.病毒性脑膜炎：压力增高，清亮，白细胞增多(早期以中性粒细胞为主，后期主要为淋巴细胞)，蛋白质正常或稍高，糖及氯化物正常。

　　1.2.2.化脓性脑膜炎：压力增高，外观呈混浊或脓样，白细胞显著增多，总数多在(500～1000)×10^6/L以上，中性粒细胞占90%～99%，涂片和细菌培养可发现化脓细菌，蛋白明显增高，糖和氯化物明显降低。

　　1.2.3.结核性脑膜炎：压力增高，外观微混或呈毛玻璃样，静置后有薄膜和凝块形成，白细胞中度升高(50～500)×10^6/L，以淋巴细胞为主约占60%～95%，蛋白轻至中度增高，糖及氯化物降低。

　　1.2.4.新型隐球菌脑膜炎：压力不同程度增高，外观清亮，时有混浊，白细胞增高约在(10～800)×10^6/L之间，以淋巴细胞为主，蛋白定量增高，糖和氯化物降低。

　　1.2.5.单纯疱疹病毒脑炎：压力增高，白细胞轻至中度增高，以淋巴细胞为主，约75%～85%的患者可查到红细胞，蛋白轻至中度增高，也可以正常，糖定量正常，但有时可以降低。早期约有10%～20%患者脑脊液压力及化验正常。

　　1.2.6.散发性脑炎：压力一般轻度增高，少数病人白细胞轻至中度升高，以淋巴细胞为主，少数病人蛋白轻度增高，免疫电泳球蛋白增高。糖及氯化物正常。

　　1.2.7.脑干脑炎：常规、生化一般正常，少部分病人白细胞和蛋白定量轻度增高。

　　1.3.脑脊液免疫球蛋白测定：即IgG、IGA、IgM检测可用作化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎的鉴别。化脓性脑膜炎IgM显著增高，结核性脑膜炎IgA明显增高，而病毒性脑膜炎两者变化不明显。

　　1.4.颅脑CT：脑炎病人颅脑CT检查可见弥漫性多发性边界不清的低密度灶(如散发性脑炎)，也可见局灶性低密度灶(如脑干脑炎)，但早期CT扫描可以正常。脑膜炎病人早期CT多数正常，后期可见到脑水肿、脑积水、脑梗塞、脑膜强化或发现蛛网膜下腔渗出物增多或脑实质改变如脑软化、脑脓肿等。

　　1.5.核磁共振：对脑实质炎症、脑水肿、脑疝、脑脓肿及其他部位并发症可提供协助诊断依据。

　　1.6.其他检查：如脑电图、抗原测定、X线检查，脑活检等可以协助诊断，特别是抗原测定，常可作出特异性的诊断。

　　2.临床诊断思维：

　　2.1.诊断：

　　2.1.1.病毒性脑膜炎：

　　急性或亚急性起病，常先有类似感冒或相应病毒所致的全身症状，如发热、恶寒、咽痛、头痛、腹痛、腹泻、皮疹、乏力、肌痛等。神志一般清楚。

　　颅内高压及脑膜刺激征：在全身症状同时或其后短时间内出现，呈现头痛、恶心、呕吐、颈软至中度抵抗，克氏征及布氏征阳性。

　　脑脊液常规检查及生化检查：压力正常或轻度升高，外观清亮，白细胞轻度升高，以淋巴细胞为主，蛋白定量正常或轻度升高，糖及氯化物正常。

　　某些特定病毒感染征象：如腮腺炎的腮腺肿大和睾丸炎，散发于颈胸、掌跖的皮疹可认为是某些肠道病毒征象，疱疹性咽峡炎同柯萨奇病毒A组有关，全身肌病和胸壁痛见于柯萨奇B组病毒感染。

　　血清学的某种病毒补体结合试验和嗜异体凝集试验出现阳性;免疫荧光检查常于病程第一周即呈阳性，利于早期诊断。

　　病毒分离有阳性发现可以确诊。

　　2.1.2.化脓性脑膜炎：

　　须详细了解患者病前或近期有否相关情况：如耳、鼻、喉感染及手术史，流行性脑膜炎患者接触史;头部外伤史;肺部感染及皮肤化脓性感染或其他感染病灶存在。

　　有急性中毒感染症状和脑膜刺激症状，如发热、畏寒、头痛、呕吐，可能还有抽搐发作和意识障碍，皮肤可能有瘀点、瘀斑。

　　颅内高压及脑膜刺激征，有剧烈头痛，呕吐、颈硬、克氏征和布氏征阳性，有的甚至瞳孔散大，光反射消失等脑疝的征象。

　　脑脊液炎性改变和细菌学检查阳性。

　　周围血白细胞明显增多，以中性粒细胞占绝大多数。

　　颅脑CT检查可能有阳性发现。不及时彻底治疗者，可转为慢性，形成交通性或阻塞性脑积水征象。

　　2.1.3.结核性脑膜炎：

　　呈隐袭起病，有密切的结核接触史，有肺或其他部位的结核病灶。

　　发病缓慢，有慢性中毒症状如倦怠无力、低热、纳差、盗汗、消瘦等。

　　颅内高压和脑膜刺激征，如日渐加重的迁延性头痛、恶心、呕吐、颈抵抗(早期仅轻度)，布氏征及克氏征阳性，因脑水肿或炎症粘连的阻塞性脑积水，引起眼底视乳头水肿，少数可以出现瞳孔散大，呼吸衰竭等脑疝现象。

　　神经精神症状，可有嗜睡、谵妄、昏迷等意识障碍，烦躁，精神异常，癫痫发作，瘫痪，颅神经障碍，共济失调，括约肌功能障碍，去大脑皮质状态等，部分患者出现脉络膜结核结节，有诊断意义。

　　脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎的表现。

　　结核菌素试验阳性。

　　最可靠的诊断依据是从脑脊液中查到结核菌或其代谢产物及抗结核抗体。

　　颅脑CT或MRI，可发现脑膜强化，结核瘤和脑积水等。

　　2.1.4.新型隐球菌脑膜炎：

　　有鸟类(尤其是鸽)、猫等密切接触史，存在免疫功能降低的疾患或条件，呈亚急性或慢性起病。

　　有感染中毒征象，如早期低热、寒颤、乏力、精神差、纳差、肩背酸痛等。

　　颅内高压及脑膜刺激征，如严重头痛、恶心、呕吐、眼底视乳头水肿、颈硬，布氏征和克氏征阳性。

　　脑损害征象，可呈现淡漠、嗜睡、复视、眼球震颤、癫痫发作，轻偏瘫或锥体束征，失语，感觉障碍，共济失调等，晚期可有全身强直、屏气、瞳孔散大，短时意识丧失等反复发作。

　　脑脊液检查压力增高，白细胞增多，以淋巴细胞为主，蛋白增高，糖及氯化物降。

　　脑脊液墨汁涂片镜检找到新型隐球菌。或脑脊液、痰、血、尿、骨髓培养阳性，动物接种有新型隐球菌生长。

　　脑脊液乳胶凝集试验阳性有一定特异性。补体结合试验有抗原而无抗体时说明病变仍在活动。

　　颅脑CT或MRI发现有相应改变。某些患者肺部X线片示单个结节浸润灶或粟粒样病变，而颅内手术的肉芽肿活检可以确诊。

　　2.1.5.单纯疱疹病毒脑炎：

　　散在发生，以20～40岁居多。呈急性或亚急性起病，可先有发热、头晕、头痛、恶心、全身不适、肌肉关节酸痛及上呼吸道感染等前驱症状。

　　明显的颅内高压和脑膜刺激征，如头痛、呕吐、颈硬、克氏征阳性、视乳头水肿等。

　　脑实质受损征象，主要是意识障碍，精神异常，癫痫发作，偏瘫等。有的出现锥体外系统受损征象(震颤、舞蹈动作)，可发展为去大脑皮质状态或去大脑强直。

　　一部分患者可曾有疱疹，见于口唇、鼻翼、面颊或其他部位的皮肤。

　　脑脊液压力增高，白细胞(以淋巴细胞为主)轻至中度增多，红细胞可达数千uL，蛋A轻度增加，糖正常有时可降低。

　　血清抗体滴度逐步增加到4倍以上，酶联免疫吸附试验测出血清和脑脊液中单纯疱疹病毒的物异性IgM和IgA。

　　脑电图，80%～90%的本病病人在病程早期出现脑电图的异常，常在一侧颞区出现局限性周期性尖波、棘波或棘慢复合波。脑电图的异常也可见于双侧，为预后不良的征兆。

　　放射性同位素扫描，脑血管造影和CT、MRI等显示一侧颞叶占位性病变的征象。而CT最特异性的是颞叶内侧和/或脑岛皮质的低密度病变，MRI即使在病程早期也有异常改变，特别是T2加权的信号增强，还有助于排除其他疾病。

　　荧光免疫技术检出脑脊液的单纯疱疹病毒抗原(不能早期诊断);脑活检有很高诊断价值(96%)，可见到细胞核内嗜酸性包涵体，电子显微镜见到病毒颗粒，脑组织和脑脊液培养出病毒。

　　2.1.6.散发性脑炎：

　　急性或亚急性起病，病前多有上呼吸道或胃肠道感染的症状，如发热、头痛、腹痛、腹泻等。

　　有不同程度的精神症状或意识障碍为核心的弥漫性脑损害的临床表现，如意识模糊，谵妄和昏迷等意识障碍;

　　情感淡漠、情绪不稳、情感高涨或焦虑等情感障碍;言语减少、增多或不语的思维言语障碍以及不同程度的智能障碍。

　　部分病人以癫痫发作为主要症状，如癫痫大发作或局灶性发作，严重者呈癫痫持续状态。

　　少部分病人以颅内压增高症状为主，有剧烈头痛、呕吐、眼底视乳头水肿。

　　有不同程度的神经系统阳性体征，如锥体束征，颅神经损害，脑膜刺激征及轻偏瘫等。

　　脑脊液检查压力轻度增高，白细胞数和蛋白轻度增高，免疫电泳球蛋白增高，糖和氯化物正常。

　　脑电图检查约80%～90%病人可出现异常脑电图，多为弥漫性慢波或以额颢部偏著的高幅慢波。脑电图异常可出现于临床症状不明显时，有助于早期诊断。

　　脑CT扫描可见弥漫性大小不等的边界不清的低密度灶，用造影剂不能增强。

　　有关病毒学的检查未检出肯定的病毒，活检符合脱髓鞘性脑病或酷似病毒脑炎的病理变化。

　　经临床及各项辅助检查排除了脑部其他各种疾病。

　　2.1.7.脑干脑炎：

　　病人多见于青壮年，既往身体健康。

　　病前一个月内有上呼吸道感染、腹泻、口唇疱疹等感染病史。

　　起病呈急性或亚急性，病呈中无明显缓解复发，一般二周内到达高峰。

　　大多以单个或多个颅神经受侵为首发症状，相继出现一侧或双侧肢体麻木、乏力或共济失调。可伴有发热、头痛、呕吐、精神萎靡或嗜睡。

　　脑干受损症状为突出表现，尤以桥脑受损体征多见，如一侧或双侧斜视、复视，眼睑下垂，眼球固定，瞳孔散大，水平性、垂直性、或旋转性眼球震颤，听力障碍，构音障碍，周围神经麻痹，吞咽困难等。而典型的交叉性瘫痪较少见。

　　脑脊液多为正常或仅有白细胞或蛋白轻度增高。

　　排除与本病易混淆的脑干肿瘤，脑干血管病变及多发性硬化等。

　　经肾上腺皮质激素类药物治疗迅速好转或痊愈。

　　2.2.鉴别诊断：

　　2.2.1.各种脑膜炎之间相鉴别，根据各自的发病规律、临床症状的特点，特别是脑脊液的不同变化，可以鉴别。

　　2.2.2.脑炎与脑膜炎相鉴别：根据起病特点，临床症状及脑脊液检查鉴别，前者脑脊液变化不大。脑脊液变化不入的浆液性脑膜炎，一般较少精神症状和意识障碍。

　　2.2.3.散发性脑炎与精神分裂症鉴别：散发性脑炎虽有类似精神分裂症的各种症状，但起病急，有前驱症状，如呼吸道和胃肠道症状，有发热和意识障碍，脑电图等检查可协助鉴别。

　　2.2.4.脑干脑炎与脑干肿瘤鉴别：

　　脑干肿瘤以儿童多，脑干脑炎多见于青壮年。

　　脑干脑炎起病前有呼吸道感染或腹泻史，急性或亚急性起病，症状和体征多在二周到达高峰。脑干肿瘤则绝大部分为缓慢起病，呈慢性进行加重，病程较长。

　　临床检查如有强迫头位，一侧颅神经损害，特别是Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经损害的体征。对侧逐渐加重的偏瘫，后期有颅内压增高或视乳头水肿，应多考虑脑干肿瘤。

　　头部CT或MRI可发现阳性征，可鉴别。

　　应用肾上腺皮质激素类药物治疗，脑干脑炎有效，脑干肿瘤无效。

　　2.2.5.脑干脑炎与脑_F血管病鉴别：后者多发生于中老年人，病前大多有动脉粥样硬化病史;起病急骤，症状迅速达高峰;前庭一小脑功能障碍较为突出，头晕多为首发症状;颅神经损害常局限于一侧，多有典型的交叉瘫痪;颅脑CT或MRI可以鉴别。

　　2.3.中枢神经系统感染的危重指标:

　　2.3.1.所有中枢神经系统感染性疾病均为危重症。如单纯疱疹病毒脑炎未经治疗病人死亡率可达60%～80%。

　　2.3.2.凡起病急骤、病势凶猛，短时间内昏迷，颅内压高甚至形成脑疝者。

　　2.3.3.有内科合并症如肺炎、电解质紊乱、脏腑功能衰竭等常可成为致死因素。