中枢神经系统感染 （中枢神经系统感染,中枢神经）

　　1.中枢神经系统感染的治疗概要：

　　中枢神经系统感染根据不同类型采用相应的治疗措施。以对症及支持疗法为主。给富维生素饮食，高热者适度降温，静脉补液。对本病的治疗，抗生素的应用非常重要。通过中医治疗等药方。

　　2.中枢神经系统感染的详细治疗：

　　2.1.西医治疗

　　2.1.1.治疗原则：根据不同类型采用相应的治疗措施，结合支持疗法和对症治疗，预防各种严重的内科合并症，减少后遗症。

　　2.1.2.治疗措施

　　病毒性脑膜炎

　　本病为一自限性疾病，且抗病毒药疗效不甚确切，故治疗以对症及支持疗法为主。因病毒不耐热，体温适度升高可能是天然防御机制，故不必强行过度降温。

　　对症支持疗法注意休息，给富维生素饮食，高热者适度降温，静脉补液。

　　选用抗病毒药物

　　病毒唑，成人每次200～300mg加入5%葡萄糖盐水500ml，静脉滴注，每日1～2次，连用10～14日。双黄连注射液，成人每次3g或每公斤体重60mg，加入上述液体静脉滴注，每日1次，连用10～14日。

　　肾上腺皮质激素

　　有抗炎和减轻脑水肿作用，每日用地塞米松5mg静脉滴注，每日1次，连用5～7日。

　　降低颅内压，减轻脑水肿。对头痛呕吐明显者，给20%甘露醇125～250ml快速静脉滴注，每日2～4次，或用高渗葡萄糖液、速尿、白蛋白等。

　　核酸酶：核糖核酸酶和脱氧核糖核酸酶可选择性地抑制核糖核酸和脱氧核糖核酸的合成，从而于扰病毒的复制，还可通过血脑屏障。本药要先做皮试，每次用量：0～1岁，3mg;2～3岁。5～8mg;4～6岁，10～14mg;7～10岁，15～18mg;l1～15岁，20mg：15岁以上，30mg。为维持血药浓度，每4～6小时肌肉注射1次，共用14日为一疗程。

　　化脓性脑膜炎

　　对本病的治疗，抗生素的应用非常重要，是降低死亡率、改善预后的关键。原则上按病原菌的敏感度来选用。尚须注意药物通过血脑屏障的情况，如青毒素G、氨苄青霉素、头孢菌素等进入中枢神经系统的量很少，若欲在脑脊液中达到有效治疗浓度，就必须加大用药量。病情紧急时，可不必等待细菌学检查结果，应根据临床拟诊疗化脓性脑膜炎而立即开始治疗。有时腰穿呈脓性脑脊液，毋需等待致病菌的检查，就可以给予鞘内注射青霉素G钠10万单位或氨苄青霉素lOmg(皮试阴性)。在明确病原菌后，再修改治疗方案。

　　脑膜炎双球菌、肺炎双球菌及流感杆菌者的经验用药仍为青霉素G(成人每日800～l200万单位静脉滴注，用钠盐;儿童为每公斤体重40～60万单位)，氯霉素(成人每日1.5～2g静脉滴注;儿童慎用，每日每公斤体重50～100mg)，磺胺密啶钠(主要用于脑膜炎双球菌脑膜炎，每次1.5～2g，每日2次，首次倍量静脉滴注，肾功能不全者禁用)。有耐药可能时，改用新头孢菌素。金黄色葡萄球菌感染者可按此原则选用，也可直接选用新头孢菌素，必要时加用万古霉素(成人每日1～2g，分2～4次静脉滴注，儿童每公斤体重40mg)。

　　大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌属及变形杆菌等革兰氏阴性杆菌，多用氨基糖甙类，如丁胺卡那霉素，每日400mg或庆大霉素，每日16～24万单位静脉滴注。儿童依体重减量，注意耳、肾毒性的发生。重者宜用新头孢菌素类。

　　新生儿化脓性脑膜炎可首选第三代头孢菌素代替经验用药，以避免耳、肾毒性的发生，必要时合用氨苄青霉素、每公斤体重50～150mg。

　　常用于化脓性脑膜炎的新头孢菌素有：头孢噻肟、头胞唑肟、头孢三嗪(菌必治)、头孢氧哌唑(先锋必)，头孢塔齐定(复达欣、被认为尤适于绿脓杆菌)，用量均为每次每公斤体重50mg，每6～8小时1次(菌必治每8～12小时1次)或均为每日4～6g。

　　联合用药，为提高青霉素族抗生素在脑脊液中浓度，可加用丙磺舒0.5g，每日服4次。对病原未明的病例。按常见病原菌来联合用药。如氨苄青霉素加氯霉索或磺胺嘧啶;青霉素、卡那霉素或头孢菌素加杆菌肽(25000单位，肌肉注射，每6小时1次)。

　　支持治疗和对症治疗，补充每日生理所需之水、电解质及维生素类，可酌情输注新鲜血浆或全血，退热，抗癫痫，积极防治弥漫性血管内凝血、心衰和休克等。

　　处理脑水肿和颅内高压，可用20%甘露醇125～250ml，快速静脉滴注，酌情4～6小时重复用药。重者可交替应用复方甘油，每次500ml，或速尿，每次20～40mg。

　　也可用肾上腺皮质激素。

　　保持呼吸功能，给氧、气管插管或气管切开可在必要时进行。呼吸浅弱时可用呼吸兴奋剂。对有脑脓肿或阻塞性脑积水，可行手术治疗。

　　结核性脑膜炎：应尽早治疗，根据典型的临床表现和脑脊液的变化立即开始治疗，首选杀菌药，辅以抑菌药，选择药物时要注意药物是否通过血脑屏障。

　　抗结核药治疗

　　常用的抗结核药异烟肼：易透过血脑屏障，杀菌效力高，毒性低，为首选药。每日用量，成人300～400mg(重症为600～l200mg)，儿童每公斤体重10～15mg(重症者20～25mg);危重者可用400-600mg加50%葡萄糖液20～40ml静脉注射或5%葡萄糖液500ml静脉滴注，每日1次，用14～30日。通常开始治疗量较大，病情好转(约在用药4周后)改维持量。疗程一般为1～2年。

　　链霉素：在血脑屏障正常时不易通过，于发炎处则能通过，适用于急性的炎症反应期。每日量成人1g，儿童每公斤体重30mg，分1～2次肌肉注射，二个月后或病情好转时，改为隔日1次，总疗程不少于6个月。

　　利福平：杀菌力强，易透过血脑屏障。每日量成人450～600mg，儿童每公斤体重15mg，分4次口服。重症者可用500～l000mg静脉滴注，每日1次，用14～30日，后改口服，疗程至少3～6个月。与异烟肼合用，对肝有较大毒性作用，须定期查肝功能，一旦受损，应减药量直至停用。

　　乙胺丁醇：易透过血脑屏障，主要用来防止抗药性，故不单独用。每日量成人750mg，儿童每公斤体重15mg，分3次口服。主要毒性反应是球后视神经炎，安全度未完全明确，儿童最好不用。

　　对氨基水杨酸钠：一般用8～12g加入10%葡萄糖液500ml，避光静脉滴注，每日1次，14～30日。后改口服2g，每日4次，连用6～12个月，应注意肝毒性反应。

　　用药方法：常选用易透过血脑屏障，毒性反应轻的药物，一般首选异烟肼。对大多数患者，多主张联合用药，如异烟肼、利福平、链霉素(或乙胺丁醇)，对危重症或久治不愈的顽固性病例，可考虑鞘内注射。以硫酸链霉素(忌用硫酸双氢链霉素)50～100mg(儿童每公斤体重1mg)，稀释成5ml，替代等量脑脊液，或异烟肼25～50mg(儿童15～25mg)，缓慢鞘内注入，每日或隔日1次。最好与地塞米松1～2mg混合后注入，可减少副作用。

　　肾上腺皮质激素在足量抗结核治疗同时，最好应用小剂量激素。激素有抗炎，抑制纤维化，抗中毒，溶解渗出物等作用，有下列情况时适用：

　　中毒症状明显、高热持续不退者。

　　有颅内高压症状或随时发生脑疝危险者。

　　有蛛网膜下腔阻塞现象和各种神经系统缺损症状者。

　　一般每日用地塞米松。5mg或氢化可的松lOOmg静脉滴注，或口服地塞米松0.75mg或泼尼松5～15mg，每日3次。通常总疗程为6～8周。

　　颅内高压和脑积水治疗，参照“化脓性脑膜炎”治疗。

　　对症支持疗法。供给富营养食物，保持水电解质平衡，防治合并症。

　　新型隐球菌脑膜炎

　　病因治疗

　　抗真菌治疗应及早进行，主要有以下几种药物：

　　二性霉素B是目前治疗中枢神经系统隐球菌病的首选药。本病为一种多稀抗生素，通过破坏真菌胞浆膜的完整性达到抗菌目的。用药时注意：必须新鲜配制，只宜加入5%葡萄糖液中，静脉滴注时应避光，滴速以每分钟20～30滴为宜，用药前给异丙嗪25mg肌肉注射，以防反应。一般从小剂量开始，成人首次用0.5～lmg，每日增加2～5mg，直至每公斤体重为0.5～lmg，总量3g。急性期每日1次，若反应严重可隔日1次。疗程以6～20周为宜，不少于6周，总量不宜超过3g。若病情严重，可考虑同时鞘内注射给药，通常用0.05～0.1mg，以脑脊液3～5ml稀释，缓慢注入(可加地塞米松1～2mg)，若无不良反应，可缓慢增量至每次0.5mg，每周2～3次，总量不超过15mg。应注意贫血，低血钾，肝、肾及心肌损害。

　　庐山霉素

　　理化性质，抗菌作用和两性霉素B基本相似。首剂1～5mg，以后逐日增量至每公斤体重1mg，成人总量为2～3g。注射方法和两性霉素B相同。鞘内或脑内注射每次0.1mg，若无不良反应，渐增量至0.5～lmg。副作用较两性霉素B轻，主要有寒颤、发热、纳差、低血钾、贫血等，也可有心、肝、肾的毒性作用。

　　氟康唑

　　又名大扶康，为三唑类第三代抗真菌药。本品主要特征为口服吸收好，蛋白结合率低，血浆及脑脊液中未结合药物的浓度高，半衰期长，每日只给药一次。静脉注射剂型稳定。口服和静脉给药剂量相同，急性期病人第1日400mg，以后每日200mg，静脉滴注，连用6～8周后改口服，每日100～200mg，总疗程6～12个月。本品在国外应用较多，且疗效肯定，副作用较少，可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、皮疹、肝功能异常。

　　一氟胞密啶

　　口服后血清浓度达到每毫升15mg时，即可抑制敏感的菌属。一般每日服3g(儿童每公斤体重100～200mg)，分3次服，共3个月。可有肝、肾损害。

　　常与两性霉素B合用。

　　大蒜注射液以100%注射液加入lO%葡萄糖液静脉滴注，首次用10～30ml，未见不良反应后每日增加10～20ml，直至80～lOOml。疗程约1个月，视病情增减。副作用轻，有畏寒、低热、局部注射部位疼痛等。

　　咪康唑

　　成人每日剂量最低600mg，最高可达l800mg，每次剂量不超过600mg，可采取一次输注或24小时内分次输注的方法，加入生理盐水或等渗葡萄糖溶液稀释，输注时间30～60分钟。常见副作用有寒战、眩晕、皮疹、腹泻等，可能引起肝损害。该药不宜与其他抗真菌药同时使用。

　　此外，尚有用克霉唑(0.5～1g，每日服3次)，制霉菌素(50～100万单位，每日服3～4次)作为辅助治疗。

　　对症支持疗法

　　少量多次输血，可采用紫外线照射充氧自血回输疗法，大剂量丙种球蛋白静脉滴注以及加强营养，维持水电解质平衡。

　　降低颅内压

　　控制脑水肿，参照前文治疗。

　　单纯疱疹病毒脑炎

　　一般处理

　　患者常有较重的意识障碍和精神异常，必须加强护理，注意营养及水电解质平衡，及时吸痰，保持呼吸通畅，防治肺炎和褥疮。控制发热、防治癫痫，在癫痫状态不能控制时常可危及生命，必要时用短效麻醉剂。烦躁不安，精神状态严重者，若用安定、利眠宁等镇静剂未能控制时，则应改用氯丙嗪，奋乃静或氟奋乃静等抗精神病药物。

　　治疗脑水肿及降低颅内压

　　由于颅内压增高较明显，有的甚至可导致脑疝，因此必须积极的抗脑水肿，降低颅内压。通常选用甘露醇、甘油、高渗糖、速尿等。主张肾上腺皮质激素早期足量短程使用，一般每日静脉滴注地塞米松10～20mg或氢化可的松200～300mg，连用数日后减量。药物治疗无效、颅内压增高日渐严重甚至出现脑疝，应行紧急的脑室穿刺引流术和去骨瓣减压术。

　　抗病毒药物

　　病毒侵入脑组织后，通常随着病程的进展，病毒量逐渐减少甚至消失，故必须早期使用抗病毒药物才有效果。

　　无环鸟苷

　　目前为治疗单纯疱疹病毒脑炎的首选药，按每日每公斤体重30mg用药，可分成3次静脉滴注，每次需滴注l小时，疗程10～14日。有肾病者慎用。该药副作用甚少，偶见神经毒性反应如意识改变、震颤、幻觉以及癫痫发作。

　　阿糖腺嘌呤为次选药物，用法每天每公斤体重15mg静脉滴注，每日量要求在12个小时滴完，10日为1疗程。主要副作用是恶心、呕吐、大剂量可引起造血功能障碍，此外，由于难溶于水，增多输液量对颅内压增高者颇为不利。

　　干扰素

　　可抑制病毒生长，但抗病毒能力不够强。

　　维生素B族、ATP、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆碱、谷氨酸等促进脑代谢，改善神经营养，可选择使用。急性期后需配合体疗、理疗、功能锻炼以减少后遗症。

　　散发性脑炎

　　肾上腺皮质激素

　　地塞米松10～20mg或氢化可的松200～300mg静脉滴注，每日1次，7～10日后减量，症状改善后，改口服强的松10mg，每日3次，或地塞米松0.75～1.5mg，每日3次，渐减量，1～2个月为1疗程。用激素过程中应注意禁忌及副作用，适当加抗生素防止继发感染。

　　抗病毒治疗选用无环鸟苷、阿糖腺苷、干扰素、核酸酶、大蒜素等，用法用量参照“病毒性脑膜炎”及“单纯疱疹病毒脑炎”等。

　　干扰素诱生剂聚肌苷聚胞啶酸(PolyI：C)，聚鸟苷聚胞淀酸(PolyG:C)。

　　神经细胞活化剂

　　胞二磷胆碱500～1000mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1次，其他可选用乙酰谷酰胺、脑活素、能量合剂等。

　　对症处理及支持疗法

　　颅内压升高者降低颅内压;高热者降温治疗;呼吸衰竭者保持呼吸道通畅或人工呼吸。注意水电解质平衡，补充消耗，也可少量多次输新鲜血浆或全血。

　　紫外线照射充氧自血回输疗法每5日治疗1次，5～10次为l疗程。

　　脑干脑炎

　　肾上腺皮质激素

　　地塞米松10～20mg或氢化可的松200～300mg，每日1次静脉滴注，10～14日为1疗程，或用强的松30～60mg，顿服或分次口服。

　　抗病毒药：病毒唑，300～400mg静脉滴注，10～14日1疗程;双黄连注射液，3g静脉滴注，14～20日为1疗程。

　　选用如青霉素、氯霉素、头孢菌素等抗生素以防治感染。

　　降低颅内压选用甘露醇，复方甘油，利尿剂等，同时选用胞二磷胆碱改善血管张力，减轻脑水肿。

　　支持疗法给富营养食物，维持水电解质平衡等。

　　2.2.中医治疗

　　2.2.1.邪犯卫气主证：发热或高热，头痛，口渴，肌肉酸痛，甚则烦躁不安，舌质稍红，苔薄白或黄，脉浮数或洪数。

　　治法：清热解毒、祛邪解表。

　　例方：银翘散合白虎汤。

　　常用药：银花、连翘、竹叶、牛蒡子、板蓝根、生石膏、知母、粳米、甘草、大黄、青天葵、黄芩。

　　应急措施：

　　清开灵注射液40～60ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　鱼腥草注射液20～40ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　2.2.2.气营两燔主证：壮热不退，口渴，头痛颈强，躁动不安，神昏谵语，甚或呕血、衄血，或喉间痰声漉漉，呼吸不利，大便秘结，舌红降苔黄燥脉洪数。

　　治法：气营两清。

　　例方：清瘟败毒饮。

　　常用药：生石膏、生地黄、水牛角、黄连、黄芩、知母、连翘、桅子、丹皮、鲜竹叶、玄参。

　　应急措施：

　　双黄连注射液3g加入0.9%生理盐水中静脉滴注。

　　清开灵注射液40～60ml加入5%葡萄糖中静脉滴注。

　　丹参注射液20～30ml加入5%葡萄糖中静脉滴注，适用于有瘀斑、衄血者。

　　2.2.3.热陷营血主证：身热朝轻暮重，深度昏迷，反复惊厥，手足拘急，颈项强直或神昏谵妄，或吐血、便血、衄血，舌深降，苔干黄，脉细数。

　　治法：清营解毒、凉血止痉。

　　例方：星角地黄汤。

　　常用药：生地黄、星角、水牛角、白芍、羚羊角、丹皮、大青叶、玄参、丹参、白茅根。

　　应急措施：

　　醒脑静注射液6～10ml加入50%葡萄糖中静脉注射后用20～30ml加入5%葡萄糖中静脉滴注。

　　双黄连注射液3g加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　丹参注射液20～30ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　2.2.4.热扰心包主证：全身灼热，神昏谵语、或昏愦不语，痰壅气粗，舌蹇肢厥，舌色红绛，脉细数。

　　治法：清心开窍。

　　例方：清宫汤。

　　常用药：玄参、莲子心、连翘心、麦冬、星角、黄连、大青叶、栀子、生地、丹皮。

　　应急措施：

　　口服或饲服安宫牛黄丸，至宝丹或紫雪丹1丸，日1～2次。

　　醒脑静注射液6～lOml加入50%葡萄糖液中静脉注射后以20～30ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　清开灵注射液40～60ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　2.2.5.内闭外脱主证：起病暴急，高热或体温骤降，神志昏愦不语，倦卧，面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，气短，唇指发绀，舌淡苔灰黑而滑，脉微欲绝。

　　治法：回阳救逆固脱。

　　例方：参附汤合四逆汤。

　　常用药：人参、党参、附子、麦冬、黄芪、五味子、白术、炙甘草。

　　应急措施：

　　高丽参注射液4～6ml加入50%葡萄糖液中静脉注射，或20～30ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。可反复使用，直至病情好转。

　　参附注射液4～6ml加入50%葡萄糖液中静脉注射，或20～30ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。可重复使用。

　　醒脑静注射液20～40ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　2.2.6.气阴两虚主证：热势已退或见低热，形体消瘦，神疲倦怠，肌肉酸痛，或手足拘急，心烦易怒，口干多汗，纳差，大便秘结，舌质红绛少津，脉细数。

　　治法：益气养阴清热。

　　例方：青蒿鳖甲汤合生脉散。

　　常用药：青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮、人参、五味子、麦冬、龙骨、云苓、白术。

　　应急措施：

　　生脉注射液40～60ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　参麦注射液20～40ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。