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外伤性颅内血肿的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.实验室及其他检查

　　1.1.1.CT扫描

　　可准确显示血肿的类型、大小、位置和数目。硬脑膜外血肿常为双凸透镜形，硬脑膜下血肿常为新月形，脑内血肿常近似圆形或不规则。急性血肿密度较高，慢性血肿密度较低。

　　1.1.2.脑血管造影

　　脑表面血肿时显示血肿部位无血管区，脑内血肿显示占位病变的征象。

　　1.2.临床诊断思维1.诊断

　　1.2.1.根据头部受伤史和伤后逐渐出现上述症状与体征，或原有的脑损伤症状与体征逐渐加重，一般可初步诊断颅内血肿。硬脑膜外血肿大多有颅骨骨折，昏迷常有中间清醒期或好转期，或伤后清醒，但逐渐出现意识障碍。急性硬脑膜下血肿常伴有脑挫裂伤和严重脑水肿表现，昏迷加深发展较快，中间清醒期少见;慢性硬脑膜下血肿为轻微外伤史，伤后可无昏迷，较长时间无症状，出现上述症状与体征时眼底视乳头水肿比较明显。脑内血肿常伴有较重的脑挫裂伤和脑干损伤，多呈持续性昏迷或昏迷逐渐加重;凹陷骨折所致的脑内血肿病人，中间清醒期较多见。

　　1.2.2.对疑有颅内血肿的病人，应及时进行CT扫描，明确血肿的类型和部位。无CT扫描条件时可做脑血管造影，但对已出现脑疝症状者忌作此项检查，以免延误手术时间。

　　1.2.3.无CT扫描及脑血管造影条件时，可根据加速性或减速性损伤、头皮受伤部位、神经系统症状和体征、X线摄片显示颅骨骨折部位以及脑超声波检查显示中线移位情况，推断血肿的部位。

　　1.2.4.如意识丧失，血肿同侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体偏瘫及出现病理神经反射，即可诊断为小脑幕切迹疝;其晚期则两侧瞳孔散大、固定和去大脑强直。进一步出现呼吸及循环功能紊乱则为枕骨大孔疝。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.脑挫裂伤脑水肿

　　在受伤一段时间后出现颅内压增高甚或脑疝症状，与颅内血肿颇相似。一般来说，脑水肿与原发脑挫裂伤程度一致，脑挫裂伤愈严重，脑水肿愈严重。症状愈明显;脑水肿多在伤后3～5天为高峰期，这时症状最明显，尔后渐缓解;也有部分病人伤后较短时间内脑水肿发展到很严重程度。颅内血肿与原发脑损伤程度可以不一致，原发脑损伤虽轻，亦可能出现严重颅内压增高甚或脑疝症状;症状出现高峰期可以在伤后数月内的任何时间。在脑水肿高峰期发生的颅内血肿。两者鉴别困难，须做CT扫描或脑血管造影，或颅骨钻孔探查，方能明确诊断。

　　2.2.脑脂肪栓塞

　　常伴有四肢长骨骨折。受伤后病人情况良好，数小时或数日后出现头痛、躁动、两手拍击性震颤、意识障碍等。全身皮肤可有散在性小出血点，尿、脑脊液内可检出大量脂肪颗粒。

　　2.3.颅内肿瘤出血

　　无外伤史+在出血发病前，病人多有颅内压增高和脑局灶症状。

　　2.4.高血压脑出血多为脑内血肿。既往有长期高血压史，多在活动或过度兴奋时发病，病人突然感到头痛、头昏，然后意识丧失而跌倒，偏瘫、失语多较严重。

　　2.5.危重指标

　　2.5.1.深度昏迷。

　　2.5.2.一侧或两侧瞳孔散大，对光反射消失。

　　2.5.3.去大脑强直。

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