脊髓损伤 （脊髓损伤,脊髓）

　　脊髓损伤的临床表现：

　　(一)症状和体征

　　1.脊髓损伤不同程度的症状和体征

　　(1)脊髓休克见于急性脊髓横贯性损害，脊髓损伤后，在受损的平面以下，立即出现肢体的弛缓性瘫痪，肌张力低下或消失，各种反射均减退或消失，病变水平以下深浅感觉完全丧失，膀胱无张力，尿潴留，呈无张力性(充盈性)尿失禁，大便失禁。

　　脊髓休克时期的长短与脊髓损伤本身的各种因素有关外，与患者的年龄、是否感染(如褥疮、尿路感染)、是否有严重贫血、营养不良等也有关，特别是褥疮引起的蛋白质丧失，以及膀胱与直肠功能不全等，均可延长休克期限。通常为3～4天至6～8周，平均2～4周。

　　(2)完全性脊髓损害脊髓休克过后，损伤平面以下的肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，但各种感觉无恢复，并可早期出现总体反射，即当损伤以下的皮肤或黏膜受到刺激时，髋膝关节屈曲、踝关节跖屈、两下肢内收、腹肌收缩、反射性排尿和阴茎勃起等，但运动和各种感觉及括约肌功能无恢复。这种屈曲性截瘫通常是脊髓完全性横贯损害的指征。而伸直性截瘫显示为脊髓非完全性横贯损害。

　　(3)不完全性脊髓损害

　　脊髓病变呈完全性横贯损害者比较少见，更多见者是脊髓不完全性横贯损害，其发生可以是急性的，也可以是慢性的。如为急性病变，其损害虽然是不完全性的，但存早期其生理功能却处于完全抑制状态，即脊髓休克，故在早期与脊髓完全性横贯损害很难区别，必须经过一段时间待脊髓休克逐渐消除后，真正的病灶与体征方可显示出来，其脊髓休克时间通常较完全性损害要短。如为慢性病变，则无脊髓休克表现，随着病变的发展，脊髓损害的表现逐渐出现并加重。

　　①运动障碍。运动障碍的范围与程度决定于病变的性质和部位，肢体瘫痪的程度通常比完全性横贯损伤要轻，肌张力增高的程度和病理反射的出现亦不如完全性横贯损害显著，腱反射亢进亦较轻，早期可出现回缩反射。

　　②感觉障碍。脊髓不完全性横贯损害时多数在病灶以下出现感觉障碍，感觉障碍的类别、程度则根据感觉传导束受损的情况而定，肛门周围感觉常为完好，并可出现疼痛症状。

　　③膀胱与直肠功能障碍。其出现与脊髓病变程度有关，通常与肢体瘫痪的轻重相平行。轻者可无膀胱直肠功能障碍，但常有排尿困难，重者则常有尿频、尿急甚至尿失禁，膀胱不能排空，大便常秘结，失禁者较少。

　　2.脊髓半横切损害的表现

　　(1)典型的Brown—Sequard综合征

　　1)病灶侧症状和体征①传导束症状和体征：在病灶侧出现皮质脊髓侧束和后束损害的表现，在病灶侧出现肢体运动障碍，同侧下肢或上下肢呈上运动神经元麻痹，出现病理反射，病灶侧水平以下出现深层感觉和识别触觉障碍，因有后索及脊髓小脑束的损害，同侧尚有共济失调;②病灶髓节症状和体征：因损害了进入病灶水平髓节的后跟纤维，在此髓节的后角支配区出现痛觉、温度觉及粗大触觉的障碍，在病灶水平上缘出现痛觉过敏，由于病灶侧侧角的损害，在相应区出现皮肤温度降低，排汗和血管舒缩障碍，由于前角细胞的损害，受其支配的肌肉出现萎缩，但常不明显。

　　2)病灶对侧的症状和体征

　　由于损害了脊髓丘脑束，表现为病灶对侧浅感觉障碍，在病灶实际水平低2～3个皮节以下呈痛温觉丧失。

　　(2)不典型Brown—Sequard综合征

　　此型在临床上比较多见，脊髓的损害以一侧为重，另一侧亦有部分性损害，可出现双侧传导性运动和感觉障碍，例如病灶侧支体出现上运动神经元麻痹及病灶水平以下深层感觉和识别触觉障碍，对侧肢体亦可出现轻瘫及锥体束征，可以出现双侧的痛温觉丧失。

　　3.脊髓不同节段损伤的特点

　　1.颈段和上胸段损伤：

　　a.高颈段损伤(颈段1～4)：颈段1～2损伤可立即死亡。颈段2～4因有膈神经中枢，无论直接挫伤还是下部挫伤水肿向上扩延，可使膈肌和其他呼吸肌瘫痪，病人呼吸困难，往往很快致命。损伤水平以下四肢呈痉挛性瘴痪。括约肌功能和性功能也完全丧失。由于三叉神经脊髓柬损伤，面部感觉丧失，而口唇、鼻尖、鼻翼的感觉保留(此部感觉纤维终于延髓下端的三叉神经脊束核)，呈。洋葱皮”型感觉障碍(Dejerine型脊髓损伤综合征)。自主神经功能障碍明显，由于排汗和血管运动功能障碍而出现高热，为Guttmann征(因鼻腔黏膜血管扩张、水肿而出现鼻塞)。由丘脑下行至睫状脊髓中枢(颈段8～胸段1外侧角)的自主神经纤维受损，出现单侧或双侧的Horner征。

　　b.颈膨大(颈段5～胸段1)损伤：因肋间神经瘫痪，有严重的呼吸困难。四肢瘫痪，上肢呈弛缓性瘫痪，下肢呈痉挛性瘫痪。损伤平面以下感觉消失。如颈段5～7尚未受损，上肢运动功能仍有部分保存，肘关节能屈曲。此时争取手术能挽救1～2个神经根，使四肢瘫痪在一定程度上转化为截瘫。有自主神经功能和括约肌功能障碍。

　　颈脊髓损伤病人，在脊髓休克期过后，可出现集合(总体)反射：刺激下肢立即出现肌肉痉挛、膝和髋关节屈曲、踝部跖屈、下肢内收、腹肌强力收缩、反射性排尿(或伴直肠排空)、阴茎勃起甚至射精，并有出汗及立毛反射。7～8周可建立反射性膀胱。

　　2.胸中下段(胸段3～12)损伤;①下肢戴瘫及损伤平面以下感觉消失。②肋间神经瘫痪致呼吸轻度困难。③脊髓休克期过后可有集合反射出现。④胸段6以上(包括颈髓)损伤，在脊髓休克期中可出现“交感神经阻滞综合征”：血管张力丧失，血压下降，脉搏徐缓，体温随外界的温度而变化，呈嗜睡状态。晚期出现。自主神经反射过度综合征”：严重头痛、头晕、心悸、恶心，偶有呼吸困难。

　　3.腰膨大(腰段2～骶段2)损伤：第10胸椎与腰段1相对应·此部以下损伤特征：下肢弛缓性瘫痪，提睾、膝腱反射消失，膜壁反射存在。腱反射保留，甚至可能增强，并出现踝阵挛。此部损伤时应注意腰神经的损伤，保留腰神经就可保留髋(L2)和膝(L8)关节的运动，有利于病人站立及步行。

　　4.脊髓圆锥(骶段3～5)及马尾损伤;脊髓圆锥内有脊髓排尿中枢，损伤后不能建立反射膀胱，只能形成自律膀胱。①排尿、排便失禁，有阳痿、直肠括约肌松弛及臀肌萎缩。②会阴部有马鞍形感觉消失区。③膝腱和跟腱反射存在，肛门和龟头一球海绵体肌反射消失。

　　损伤仅在圆锥部时，可无肢体瘫痪。

　　第2腰椎以下的椎骨骨折及脱位仅损伤马尾神经，多为不完全性损伤。表现为下肢弛缓性瘫痪，腱反射消失.感觉障碍不规则，括约肌和性功能明显障碍。

　　4.脊髓不同范围损伤的主要表现

　　①脊髓中央性损伤 受损节段分布区痛觉、温冷觉消失，触觉基本正常。

　　②脊髓前部损伤损伤平面以下两侧肢体运动障碍，痛觉和温冷觉障碍。

　　③脊髓半侧损伤损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉障碍，对侧肢体痛觉、温冷觉障碍。

　　④脊髓后部损伤 损伤平面以下深感觉(位置觉、震动觉)障碍。

　　⑤脊髓完全性损伤 损伤平面以下感觉及运动功能完全丧失。

　　(二)并发症

　　1.褥疮脊髓损伤中并发褥疮者较多，脊髓损伤造成的截瘫后，身体截瘫平面以下皮肤失去知觉，缺少保护性反应，自主神经功能紊乱，皮肤汗腺等失去交感神经支配，血管扩张，皮肤营养失调，骨突出部位持续受压，致皮肤缺血，甚至坏死。

　　2.便秘脊髓损伤患者多有便秘，出现排便困难。脊髓损伤后，由于骶段脊髓的副交感神经中枢与高级中枢的联系中断，缺乏胃结肠反射，结肠蠕动减慢，肠内容物水分过多吸收以及直肠排便反射消失而引起严重便秘。

　　3.泌尿道感染脊髓损伤患者由于留置的尿管长期在体内刺激，导致膀胱防御机制减退，其感染率相当高。另外由于神经损伤可导致尿道的反复感染，尿道逼尿肌和尿道括约肌失去协调配合，膀胱内大量残余尿，内压增高，尿液反流，肾盂积水或积脓，结石形成，最终造成肾衰竭。

　　4.呼吸道感染及肺炎

　　呼吸道功能障碍是脊髓损伤的早期并发症。常见于颈脊髓损伤。主要是上呼吸道感染和吸入性肺炎。由于患者呼吸功能受限，体温调节功能下降，抵抗力差，长期卧床导致清理呼吸道无效。在颈4水平以上损伤的伤员，要警惕因损伤局部水肿、充血，使麻痹水平或合并肺水肿。

　　5.肢体痉挛脊髓损伤后痉挛状态是损伤平面以下反射弧高度兴奋状态，不仅肢体受到影响，而且腹壁、膀胱亦受到影响，血压、膀胱、肠道和阴茎勃起反射均受累。脊髓损伤后疾病恢复期，可表现为轻度或中度痉挛状态，应视为正常。但若过度增强，多意味着损伤平面以下躯体发生某种严重情况，如膀胱感染、结石、尿路阻塞;肛周脓肿或肛裂、压疮等。严重的痉挛状态可影响到患者的任何活动，哪怕是床单的轻微的移动，也会引起明显的痉挛。

　　6.高热脊髓损伤患者汗腺麻痹，体热难以散发，细胞的新陈代谢增强，可出现中枢性高热，体温高达39～40℃以上。药物降温效果不明显，皮质醇类药降温不起作用，高热可呈持续性，患者在短时间内急剧消耗体能，引起多种并发症，导致死亡。

　　7.低温脊髓损伤患者也可并发低温。热别是在早期，低于35℃的体温，其预后比高热更严重。低温可导致心动过缓，心房、心室纤颤，出现意识不清，血压下降，呼吸困难，凝血功能障碍，氧耗加大，导致多器官衰减，甚至死亡。

　　8.疼痛是常见的并发症，中枢性疼痛起源于脊髓本身。表现在损伤平面以下呈扩散性的异常疼痛，常为烧灼痛、针刺痛、麻木痛、跳痛。

　　9.低钠血症创伤性颈髓高位截瘫早期，尤其合并中枢性高热患者，常发生低钠血症，其原因是脊髓损伤后，感觉传导通路被中断，调节肾功能的特殊通道被阻断，持续地抑制血管升压素的分泌而引起多尿。同时早期使用大量的脱水利尿剂会增加水和电解质的排出，增加补液量后，使血液稀释，引起低血钠症。另外，颈髓损伤后均有不同程度的呼吸功能障碍，缺氧及高碳酸血症使肺内小气道心房钠尿肽(ANP)增高，ANP水平越高，血钠越低，两者呈显著负相关。

　　10.性功能障碍脊髓损伤患者容易出现性功能障碍。

　　11.异位骨化异位骨化是指在关节周围的软组织中形成新骨，是脊髓损伤常见并发症。

　　12.延迟性脊髓空洞形成脊髓损伤后，其中央灰质可出现出血性坏死，以后逐渐液化，形成中央空洞。

　　13.深静脉血栓脊髓损伤患者由于缺少活动，临床可出现深静脉血栓，容易导致患者肺栓塞而死亡。

　　14.应激性溃疡与消化道出血 颈椎水平的急性脊髓损伤患者，常因神经原性休克而表现为去交感神经样综合征，如胃酸分泌增加、胃肠道相对缺血与运动无力，容易并发应激性溃疡与消化道出血。