急性阑尾炎 （急性阑尾炎,阑尾炎）

　　1.诊断检查：

　　1.1.掌握急性阑尾炎的诊断与鉴别诊断方法。

　　典型的急性阑尾炎诊新并不困难，根据恶心、呕吐、从中上腹到右下腹的转移性腹痛、右下腹或麦氏点压痛、血常规白细胞增高及全身中毒症状等即可确诊。应该注意的是小儿、老年人、妊娠期、异位急性阑尾炎的诊断与鉴别诊断。

　　1.1.1.小儿急性阑尾炎特点：发病前常有上呼吸道感染或急性肠炎为诱因;恶心、呕吐明显;腹部广泛压痛，一般无明确的右下腹压痛点;全身中毒症状明显;阑尾穿孔率高。

　　1.1.2.老年人急性阑尾炎特点：老年人痛觉和全身反应迟钝，腹痛和腹部压痛不能平行地反映病情的严重性;发热、血常规白细胞升高不明显;病情发展快，易并发阑尾穿孔和腹膜炎。

　　1.1.3.妊娠晚期急性阑尾炎特点：阑尾的位置向上、外后方移动，腹痛和腹部压痛点在右中蝮和右腰部，肌肉紧张不明显。子宫增大将大大网膜和小肠推向一侧，不利于炎症的局限化，一旦穿孔则容易发生弥漫性腹膜炎。

　　1.1.4.异位急性阑尾炎的特点：异位阑尾可位于右上腹、右中腹、下腹中部、左下腹，此时闹尾的转移性疼痛则位于相应的异位阑尾所在处。如果阑尾位于右上腹，可误诊为胆囊炎：如果异位阑尾位于中下腹，与直肠或膀胱接触。则可引起相应器官的炎性表现。

　　1.2.体格检查

　　1.2.1.腰大肌试验：患者取左侧卧位，右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。

　　1.2.2.结肠逆行充气试验：一手按压左下腹，另一手逆行挤压结肠，而出现右下腹疼痛，为本试验阳性，可提示阑尾炎症存在。

　　1.2.3.闭孔内肌试验：病人平卧，将右髋和右膝屈曲90°，并内旋髋关节时，如引起腹痛加剧，称本试验阳性，提示阑尾位置较低。

　　1.2.4.直肠指检：阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时。直肠右前方有触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。

　　1.2.5.其他特殊体征尚有：

　　苏雷征：病人仰卧，双腿屈曲，手置于病人结肠肝曲处，病人深呼吸时手压向肋缘下，使病人咳嗽，如在咳嗽时病人腹痛局限于麦氏点处，即为阳性。

　　抬腿试验：病人仰卧，手指放于右下腹触痛处，使病人伸直右下肢并逐渐抬高，因阑尾被挤压于收缩之腰大肌及手指之间，病人感右下腹痛加剧，见于盲肠后位阑尾炎。

　　鲁俄松(Rovsing)征：病人平卧，用手深压降结肠，并沿横结肠及升结肠推移如右下腹部痛为阳性。表示结肠气体进入盲肠刺激发炎的阑尾使腹痛加重。

　　拉老魁征：亦称睾丸回缩试验，以手指压迫阑尾处压痛点时，右侧睾丸回缩，当移除压力时，睾丸回复原位，此试验在坏疽性阑尾炎并腹膜炎时常为阳性。

　　对可疑的急性阑尾炎，尤其与非典型胃十二指肠溃疡急性穿孔鉴别有困难时，在无腹胀情况下可行右下腹穿刺，如抽出物仅为少量脓液，则可能为急性阑尾炎，如抽出物为较多之胃十二指肠液，或有食物碎渣及胆汁样液体，则应考虑为胃十二指肠溃疡病急性穿孔。

　　1.3.血像检查：急性阑尾炎病人可有白细胞计数增多，约占病人的90%，是临床诊断的重要依据，一般在(10～15)×10^9/L。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可达到>20×10^9/L。但年老体弱或免疫功能受抑制的病人，白细胞数不一定增高。与白细胞数增多的同时，中性多形核细胞数也有增高。二者往往同时出现。当病情正在发展，症状恶化，已经增多的白细胞数突然降低，往往是脓毒血症的表现，属于危象，应予重视。

　　1.4.尿检查：急性阑尾炎时尿常规正常，但在阑尾炎症刺激输尿管或膀胱引起充血时，尿中可有少量红细胞。若红细胞多，应与输尿管结石鉴别。

　　1.5.腹部X线平片：无并发症的急性阑尾炎，其X线平片可能是完全正常，无诊断意义。在并发有局限或弥漫性腹膜炎时，则可发现有：①右下腹盲肠和回肠末端部位肠腔积气和液气平面;②右下腹软组织块影，由周围充气肠曲衬托，边缘可以比较清晰;③穿孔所致气腹、横结肠扩张等有助予诊断，但特异性很差。

　　1.6.CT检查：可显示阑尾周围软组织块影及其与邻近组织的关系，因此也只有用于发现阑尾炎并发周围炎性肿块或脓肿。虽然其敏感性高达94%，但特异性仅为79%，仅能作为必要时的辅助诊断。

　　1.7.B型超声检查：阑尾炎症时可见阑尾呈手指状或蚯蚓状低回声区，有时可见阑尾梗阻的原因，如粪石、蛔虫或异物的影像。阑尾周围炎渗出而形成的液性低回声区，穿孔或形成脓肿后出现不规则的液性低回声区。

　　2.鉴别诊断：不典型急性阑尾炎约占20%，需要明确，临床上被认为是急性阑尾炎而手术切除阑尾中约有30%左右是正常阑尾，需要避免。应与急性阑尾炎鉴别的疾病很多，重点介绍如下。

　　2.1.腹部疾病

　　2.1.1.急性胃肠炎：本病初起可有上腹部或脐周疼痛，并伴有呕吐及腹泻，在未出现水样腹泻前应与急性阑尾炎的早期鉴别。本病有饮食不当或受凉史，腹部软，触痛遍及全腹，右下腹无肌紧张及固定触痛点。

　　2.1.2.胃十二指肠溃疡急性穿孔：多数病人有溃疡病史，穿孔后突感上腹痛并迅速遍及全腹，全腹压痛，反跳痛，X线检查可示膈下游离气体。而急性阑尾炎如发生腹膜炎多在发病后10多小时以上，且以右下腹腹膜刺激为主，可疑时，右下腹部穿刺，溃疡急性穿孔抽出为胃十二指肠之淡黄液体，可有食物残渣，而阑尾炎则为少量稠厚脓液。

　　2.1.3.急性胆囊炎：位于肝下之阑尾炎易与本病混淆，二者发病时均可先有上腹痛，后转移至右上腹，并均可出现轻度黄疸。B超检查如能发现胀大胆囊，或X线检查发现右上腹有积气之盲肠，则二者可以鉴别。

　　2.1.4.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，先有上呼吸道感染史，起病为腹痛，与急性阑尾炎相似，但很早出现高热，无转移腹痛病史，局部压痛也较广泛，无反跳痛和其他体征，由于病人多为儿童，易于误诊。

　　2.1.5.Crohn病：本病亦有右下腹痛、发热、腹泻、呕吐及右下腹触痛症状，常误诊为急性阑尾炎。但本病常有多次发作史，低热及腹泻是其主要症状，病人一般情况差，有时出现反复发作的肠梗阻症状，腹部触诊范围并不局限于右下腹部，有时可触及肿胀之肠管。如误诊为急性阑尾炎而行手术，术中如发现阑尾病理改变与临床症状不相符合，应延长切口，探查回肠末端。

　　2.1.6.Meckel憩塞炎：多数美克耳憩室炎有炎似阑尾炎的临床表现，不易鉴别。但憩室炎往往无转移性腹痛，局部压痛点也在阑尾点之内侧，多见于儿童，曾有黑便史。在诊断不明确时，应剖腹探查，如发现阑尾病变不能解释其临床表现时，应仔细探查回肠末端，以了解是否为憩室炎。

　　2.1.7.结核性腹膜炎：病人可有肺或其他部位结核史。平时可有低热、盗汗等结核症状。因腹膜结核多合并有肠结核，并以回盲部结核多见，故急性发作时病人常表现为右下腹痛，腹痛多不剧烈，且呈持续性。如体格检查发现腹部有移动性浊音或右下腹有肿物触及，则应考虑为结核性腹膜炎。

　　2.1.8.大网膜扭转：本病少见，可分为原发性及继发性扭转二类，后者多见，常因大网膜肿瘤或扭转及粘连所致。临床表现为右下腹痛及右下腹肌紧张及触痛，常诊为急性阑尾炎。但本病发病一般缓慢，而触痛位置较阑尾为高，卧位时腹痛可减轻，并可在右下腹稍上触及肿块。

　　2.1.9.盲肠癌：癌肿慢性或亚急性穿孔时可误诊为急性阑尾周围炎性肿块，但盲肠癌病人常有慢性右下腹部不适及稀便史。急性腹痛前无转移性腹痛，腹痛发作后于下腹多能触及肿块。此外，粪便镜检可发现红细胞。如既往有慢性不完全性肠梗阻症状而出现急性阑尾炎征象者，考虑盲肠癌。

　　2.1.10.低位机械性小肠梗阻：单纯机械性不完全肠梗阻易与梗阻性阑尾炎相混淆，但肠梗阻右下腹触痛范围不及梗阻性阑尾炎局限，且听诊肠鸣音活跃或亢进，而阑尾梗阻引起的单纯性阑尾炎肠鸣音多无改变。X线检查对二者鉴别意义较大，肠梗阻可见肠积气或出现液平面，而单纯性阑尾炎则否。

　　2.1.11.急性出血坏死性肠炎：本病好发于回肠及空肠，发病急骤，腹痛开始于上腹部或脐部周围，以后局限于病变处，故病变如在回肠，发病时很似急性阑尾炎。但本病初期有高热、脉快、白细胞增高显著等中毒症状，且大多有血便。病变肠管坏死后，除产生广泛的腹膜炎外，并有肠梗阻症状，由于肠管水肿、出血，常可触及病变部有触痛之肿块。病程进展迅速，可出现休克。而急性阑尾炎发生休克者罕见，且无血便。

　　2.1.12.阑尾炎癌：阑尾炎癌约占全部类癌之半数，有时可表现为急性阑尾炎症状。术前不易明确诊断，但术中如发现阑尾症状不显著而阑尾部有小硬结节，或系膜有转移之淋巴结，应考虑为本病。

　　2.1.13.过敏性紫癜：本病可表现为腹痛，系因肠壁出血形成浆膜下血肿刺激腹膜所致，腹痛及触痛范围广泛，并不一定局限于右下腹，多无腹肌紧张。有时病人可发现皮肤有淤斑及关节肿胀;而且部分病人可出现血便。

　　2.1.14.急性胰腺炎：本病发病急，腹痛起始于上腹部或上腹偏左。有时渗出液由小网膜孔流至右下腹郎位，应与坏疽性阑尾炎鉴别。但本病血、尿淀粉酶增高，血清脂肪酶亦增高。腹腔穿刺如抽出血性腹水，其中淀粉酶显著增高，对诊断帮助更大。

　　2.1.15.中毒性菌痢：多见于婴幼儿，本病发病急骤，主要症状为阵发性腹痛、高热、恶心、呕吐，大都有腹泻，体格检查时全腹有弥漫性触痛，并可有反跳痛。而婴幼儿急性阑尾炎虽可早期出现腹膜炎现象，但病情较轻，早期不发生休克。另外，在中毒性菌痢，粪中有大量脓细胞。

　　2.2.泌尿系疾病

　　2.2.1.右侧输尿管结石：本病与成人早期急性阑尾炎有时不易区分，但本病为突发性绞痛，开始即位于右侧腹部，发作时病人躁动不安，伴有胃肠道症状。症状虽重但右下腹部体征轻微，仅有触痛而无腹肌紧张及反跳痛，但腰部叩击痛明显。尿镜检有大量红细胞，甚至有肉眼血尿。

　　2.2.2.右侧肾积水或积脓：既往可能有肾积水病史，但如肾积水合并感染或积脓时，可有右侧腹部疼痛并向右下腹或腹股沟放射;较小儿童腹痛可位于脐右旁，易与急性阑尾炎相混淆。但本病虽有腹痛而无腹肌紧张及反跳痛，且触痛不局限。最重要者为肾区有叩击痛，并可触及肿大肾脏。

　　2.2.3.右侧肾周围脓肿：本病如脓液沿腹膜后流到右下腹或髂窝处，应与阑尾炎或阑尾周围脓肿鉴别。可同时伴肾脏炎症病变，除右下腹有深触痛外，肾区及右腰部有叩击痛，尿镜检常有脓细胞。X线平片见肾影不清，右腰大肌影像消失，脊柱弯向右侧。

　　2.3.妇产科疾病

　　2.3.1.卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿扭转表现为突发性右下腹痛，扭转后由于血运障碍使囊肿坏死并有血性渗出液刺激腹腔，也可有右下腹膜刺激症状。但本病除腹痛为突发性外，并呈阵发性绞痛，较急性阑尾炎为剧烈，妇科检查可发现盆腔右侧有囊肿，并有触痛。

　　2.3.2.宫外孕破裂：病人有月经过期史，最多见于过期1~2周。破裂前可有少量阴道流血，破裂时突然发生剧烈右下腹痛，可伴有恶心和呕吐。因血液刺激直肠，可有直肠刺激症状，有排便感而不出现腹泻。因刺激膈肌可由肩部牵扯痛，体格检查下腹有触痛。以患侧为重，但无局限触痛点。妇科检查可发现子宫稍大，宫颈变软，患侧有软性触痛之肿物，下腹或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。如出血量多，可出现休克及贫血。

　　2.3.3.急性输卵管炎：本病无阑尾炎的转移性腹痛史，开始即为下腹部，早期出现高热及白细胞数升高。而急性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎早期体温仅轻度增高，且于腹痛后稍久始发生弥漫性腹膜炎。体格检查两侧下腹部均有触痛，较阑尾炎为低，位于耻骨稍上，而阑尾炎引起的腹膜炎以右侧为重。妇科检查阴道穹隆两侧均有明显触痛，并与子宫两侧可触及痛性肿物，推动宫颈时疼痛加重，阴道有脓性分泌物。

　　2.3.4.卵巢滤泡或黄体破裂：右侧卵巢滤泡破裂因血液刺激腹膜可发生右下腹痛，但腹痛为突发性，开始较重，以后逐渐减轻，体温及脉率多正常。直肠指检前壁有触痛。多发生于月经周期中间。腹腔或后穹隆穿刺抽出血液则有助于诊断。黄体破裂之症状与卵巢滤泡破裂相似，但发生于月经中期以后，常在下次月经开始前2周以内。

　　2.4.其他

　　2.4.1.右下叶肺炎及膈胸膜炎：这类疾病前驱期可有上呼吸道感染症状，此后体温可突然升高，伴有胸痛并因咳嗽及深呼吸而加重，病人于呼吸时可有鼻翼扇动，甚至呼吸困难，叩诊胸部出现浊音，听诊可发现有呼吸音减低、湿性哕音或胸膜摩擦音。这类疾病有时可有右侧腹痛，甚至右下腹牵扯痛，并亦可有轻度触痛及肌紧张，但腹部触痛不局限于麦氏点处，无反跳痛，X线检查如发现右下肺野有阴影或有胸膜炎征象，对鉴别诊断有重要意义。

　　2.4.2.右侧髂窝淋巴结炎及脓肿：本病虽有发热，右髂窝部触痛及腹肌紧张，很像腹膜后阑尾炎，但右下肢不敢伸直的程度比阑尾炎显著。形成髂窝脓肿时，肿块位于腹股沟处，较阑尾脓肿为低。另外，阑尾炎病史较短，发病较急，并有胃肠道症状，而髂窝淋巴结炎或脓肿发病较缓，病程较长，无胃肠道症状。

　　2.4.3.腹股沟淋巴结炎及脓肿：本病在幼儿易误诊为急性阑尾炎，但本病先有发热。体格检查于腹股沟处有触痛及肿块，脓肿形成时局部有囊性肿物，而右下腹部无或仅有轻度触痛。