骨肉瘤 （骨肉瘤,骨癌）

　　1.治疗概要：骨肉瘤运用中医药开展康复治疗具有重要意义。补肾生髓预防复发、益气健脾预防复发。疼痛者给予止痛剂活镇痛剂，发热者给予退热剂或物理降温等对症治疗。放疗可用来扩大不充分的外科边界。新辅助化疗。放射治疗。超声治疗。生物治疗等。

　　2.详细治疗：

　　2.1.预防：骨肉瘤的转移途径主要是血行转移，最常见的转移是肺，淋巴转移根少，从诊断到发生肺转移时间平均喂10个月，从发现转移到死亡时间大约为6个月，大部分诊断后1～2年内死亡。因此预防复发和转移是骨肉瘤治疗的重要问题，运用中医药开展康复治疗具有重要意义。

　　2.1.1.补肾生髓预防复发：肾为先天之本，肾藏精，肾主骨，补肾能生髓化血，调节骨骼内环境，预防癌细胞复发或转移，临床常用二仙汤、左归丸、金匮肾气丸等中成药物达到补肾益精、壮骨生髓的目的。

　　2.1.2.益气健脾预防复发：脾为后天之本，脾主肌肉四肢，是气血生化之源，健脾胃壮气血，提高机体免疫力，临床常用参苓白术散、补中益气汤、四君子汤等中成药物达到益气健脾、化湿通络预防复发转移的目的。

　　2.2.治疗：

　　2.2.1.中医治疗

　　2.2.1.l.辨证论治

　　常证

　　阴寒凝滞，脉络阻滞证

　　治法：温经散寒，通络止痛。

　　主方：乌头汤加减。

　　常用药：制川乌12g，麻黄6g，当归l2g，桂枝12g，丹参15g，田七10g，威灵仙15g，地必虫6g，乳香10g，甘草6g。

　　伴头晕、气短者加黄芪、党参补气扶正;阳虚寒凝重者酌加补骨脂、鹿角霜、紫河车、杜仲补肾阳去寒滞。

　　热毒蕴结，气滞血瘀证

　　治法：清热解毒，凉血止痛。

　　方药：清热解毒汤加减。

　　常用药;水生角30g先煎，生地20g，丹皮12g，赤芍12g，黄连15g，山栀子15g，徐长卿30g，白花蛇舌草30g，生黄lg。

　　肿块疼痛剧烈加乳香、没药、莪术行气止痛;大便秘结加大黄、瓜蒌、玄参等增液通便。

　　脾肾两虚，瘀毒内结证

　　治法：补脾益肾.活血祛瘀。

　　方药：扶正祛瘀汤加减。

　　常用药：党参30g，黄芪30g，白术15g，当归30g，川芎12g，香附12g，桃仁10g，红花10g，生膝12g，地龙12g，乳香10g，没药10g，地鳖6g。

　　纳呆、腹脘痞闷加陈皮、半夏、山药健脾化痰;发热加石膏、知母、苍术清热解毒。

　　变证

　　邪毒陷肺证

　　治法：清热解毒，养肺补阴。

　　主方：八珍汤加减。

　　常用药：党参30g，黄芪30g，茯苓20g，白术15g，生甘草10g，当归30g，川芎12g，赤芍12g，熟地10g，丹皮10g，沙参15g，蒲公英30g，连翘15g。

　　患肢肿胀疼痛加泽泻、五加皮、金玲子散行气止痛：咳嗽及咯血较重加紫苑、白芨、白果、枇杷叶养肺止咳。

　　邪毒侵淫证

　　治法：扶正驱邪，软坚散结。

　　主方：身疼逐瘀汤加减。

　　常用药：桃仁12g，红花12g，当归20g，川芎12g，五灵脂12g，制乳没各10g，黄柏10g，生膝12g，香附12g，地鳖12g，丹皮10g，甘草10g。

　　睡眠差者加夜交藤、远志、麦冬安神定志;消瘦衰竭加阿胶、党参、山萸肉大补元气。

　　2.2.1.2.中成药

　　化岩胶囊：每服3粒，1日3次。用于辅助治疗。

　　大黄蜇虫胶囊：每服2粒，1日3次。用于辅助治疗。

　　2.2.1.3.药物外治

　　蟾蜍膏：蜈蚣10g，全蝎10g，东丹30g，斑蝥lg，白果lg，生石膏15g，共研末撒在麝香壮骨膏上，外敷7天。用于局部肿痛。

　　冰片止痛液：冰片50g，白酒500ml，制成溶液外搽疼痛部位。用于局部疼痛剧烈者。

　　止痛膏：蟾蜍2只，马钱子10g，生川乌20g，生南星30g，生白芷40g，姜黄50g，冰片适量，上药除冰片外，按传统方法熬制成膏，用时适量摊于布上，再把冰片末撒于膏药上外敷患处。适用于疼痛剧烈。

　　2.2.1.4.其他中医治疗

　　白芨血管栓塞：应用中药白芨颗粒在DSA引导下行局部瘤体血管栓塞。

　　中药电离子渗入：活血止痛类中药汤剂通过电离子渗入通过局部皮肤吸收达到瘤体可有止痛作用。

　　针灸治疗：针灸辨证治疗或辅助治疗并发症。

　　2.2.2.西医治疗

　　2.2.2.1.对症治疗：疼痛者给予止痛剂活镇痛剂;发热者给予退热剂或物理降温;肿胀者给予活血消肿剂;贫血者给予配输血液或代替品。

　　2.2.2.2.非手术治疗：放疗：在某些情况下。放疗可用来扩大不充分的外科边界。

　　2.2.2.3.化疗：大剂量联合化疗使骨肉瘤患者的疗效取得了惊人的进步。新辅助化疗在临床上的运用使骨肉瘤患者的5年生存率从5%～20%提高到70%～80%。这一重要的进步使许多学者认识到，无论局部治疗的手段如何，若无化疗控制转移瘤的发展，患者的远期生存率也不可能提高。新辅助化疗主要包括三方面内容：

　　强调术前化疗的重要性：术前充分化疗不仅可以尽快地、有效地消灭肺内微小转移灶，也可使原发瘤坏死、缩小，瘤周反应性水肿消退，为保肢手术提供一个更安全的切除边缘以减少局部复发;同时，由于切除缘的缩小、可保留更多的肌肉，术后患肢功能可得以更多的保留。局部手术条件改善，可扩大保肢手术的适应证，减少截肢率;化疗期间有充分的时间准备假体等。术前化疗时间都应在8周以上，化疗的次数一般在6次以上。

　　切除的肿瘤应做坏死率测定：坏死率在90%以上者为优，90%以下者为差。这是检验术前化疗效果的最可靠依据，对判断预后和指导术后化疗有重要意义。

　　根据肿瘤坏死率的高低决定术后化疗方案：坏死率在90%以上者继续术前化疗方案，否则更改术前化疗方案。方法是：增加药品种类，或加大药物剂量，或两者兼顾，或更改给药途径，并且增加化疗次数。这种努力是必要的，尽管不一定都奏效，但作为一项补救措施不应轻易放弃。

　　值得指出的是，化疗并不能使每一位骨肉瘤患者都能获救。同样的化疗方案，呈现不同的化疗效果，其原因可能与化疗的剂量强度、个体差异、肿瘤的生物学特性、原发性或继发性耐药等有关。其中有的因素可人为调控，而有的因素现在还认识不足，仍须进一步研究。故在化疗过程中应注意以下三个方面：①用足药物剂量：现已公认以下用于骨肉瘤化疗的主要药物的单次剂量是高效的，药物毒性也是可耐受的。MTX为8g(成人)～12g(成人)/m2，ADM为60mg/m2，CDP为120mg/m2。(偶有l60mg/m2者)。②严格化疗间隔：要求化疗按日排表，准时地、有规律地进行。但化疗中的剂量和间隔有时会被迫改变，尤其是化疗后期的并发症如骨髓抑制、胃肠反应以及皮肤与黏膜溃疡等。也有手术并发症和患者经济问题等因素。③恰当的给药途径：骨肉瘤化疗的主要给药途径是静脉给药全身化疗，近年来还开展了静脉化疗配合对原发瘤的动脉化疗可提高肿瘤的坏死率。动脉化疗以cDP为常用。

　　2.2.2.4.手术治疗：90%以上的骨肉瘤在就诊时即已侵蚀骨皮质并侵袭软组织。这种肿瘤属于间隔外的ⅡB期类型。如果这种侵袭仅局限发生于肌腹和被其他间隔组织(关节囊、肌腱和腱膜)覆盖的区域，术前化疗有效，则可行保肢手术。但如化疗无效，则应行根治截肢。在大剂量新辅助化疗方案支持下，骨肉瘤保留肢体治疗日益受到重视及推广，肢体肿瘤广泛切除后，可根据肿瘤的部位，预后、并发症与病人的年龄和要求达到的程度，骨骼闭合前的患者还要考虑重建的生长过程中肢体的等长问题，全面合理选择下列重建技术来重建肢体的功能。

　　关节融合术：适用于股骨、胫骨、肱骨和尺骨上、下端的骨肉肿瘤，瘤段切除后作髋、肩肘或腕关节融合。肿瘤段截除后，选用自体髂骨或腓骨移植，或自体股骨或胫骨髀翻转来填补骨缺损，也可选用与缺损段相应的异体骨移植替代骨缺损。切除另一端关节面，两端对合，用与之相应的内固定器材加压内固定。其缺点不活动，给生活带来不方便。

　　人工假体置换术：适用于股骨、胫骨、肱骨上、下端及尺骨上端及尺骨上端骨肉瘤，年龄在8岁以上者。四肢恶性肿瘤截除后，用人工假体置换，已成为挽救和替代截肢的有效方法。其优点是功能恢复快，病人下肢4～6周可以负重行走。缺点是假体晚期松动(5年松动率20～25%);假体折断：假体感染等需再次手术延伸、翻修。

　　同种异体骨关节移植术：适用于股骨、肱骨上、下端和胫骨及尺骨上端骨肉瘤。随着骨库的建立和日臻完善，大段同种异体骨关节移植用于肢体恶性肿瘤截除后的骨关节缺损，不失为一种有效的方法。其优点是能恢复骨的连续性和体积，重建关节结构，提供软组织附着部位。其缺点是排斥反应，要长时间避免负重，延迟功能恢复。主要并发症为深部感染、骨吸收、骨不愈合，关节面塌陷、内固定松动断裂、晚期关节退变塌陷、关节不稳。

　　异体骨和人工假体复合移植术：适应于股骨上、下端骨肉瘤截除后，作髋、膝关节的重建。临床实践发现，异体骨关节移植以大段骨干移植的效果最好，而异体半关节移植有较多排斥反应，不愈合，再骨折，关节塌陷，不稳定等并发症，为了避免异体半关节的缺点，保留大段骨干移植的优点，而采用异体骨和人工假体复合移植术。其优点是异体骨能恢复骨的连续性，调整长度，提供韧带附着。假体提供活动关节。异体骨与假体通过骨水泥连接，异体骨通过钢板与宿主同固定，有愈合后，应力通过假体到宿主骨，减少了松动率。其缺点：假体松动折断，磨损碎屑。

　　带血管自体骨移植术：适用于股骨下段，胫骨上段，桡骨远端的骨肉瘤，选作膝关节融合及肩、腕关节成形者。由于显微外科技术在骨科临床的广泛运用，使四肢恶性肿瘤节段截除后的骨缺损可以采用吻合血管的长段骨移植来重建骨与关节的功能，目前常用带血管自体腓骨和髂骨移植，如同吻合血管的长段腓骨半关节移植替代肱骨上端缺损作肩关节成形，替代桡骨远端骨缺损作腕关节成形，吻合血管的长段腓骨替代股骨下段或胫骨上段骨缺损作膝关节融合等。其优点是血循环立即建立，使一些成骨细胞得以存活。保存成骨能力，早期形成骨组织，骨性愈合快，成功率高。其缺点是需取带血管的骨，并且要吻合血管。

　　瘤骨灭活再植术：适用于骨破坏不严重，骨强度无明损害的四肢骨肉瘤患者，截除的肿瘤骨灭活再植，是一种常用的重建骨关节缺损方法，目前采用下列办法灭活：微波加热灭活、酒精灭活、高压高温灭活等。第一种办法不切下肿瘤骨段，置在体内原位灭活，有骨缺损的地方植骨水泥。第二、三种办法切下肿瘤骨段，体外灭活后要再植回原处，瘤腔充填骨水泥，再坚强内固定。其优点是微波原位灭活能保持骨干的连续性及原来的形状，减少对骨组织活动性和生物力学性能的影响，有利于骨的重建。灭活的瘤细胞可作抗原，刺激免疫系统，增加免疫功能。其缺点是骨折、钢板螺钉折断、骨不愈合，关节活动差。

　　旋转成形术：适用于外科分期属ⅠA、ⅠB、ⅡA或神经血管未受累的ⅡB期的股骨中下段骨肉瘤。是肿瘤节段截除后利用功能良好的小腿代替大腿，用向后旋转180度的踝关节代替膝关节，术后装配小腿假肢，当踝关节轻度届时使小腿假体伸直从而负重，当踝关节背屈成形同重建的膝关节屈曲。

　　骨肉瘤保肢治疗的主要目的是切除肿瘤及恢复肢体功能，改善患者生活质量。保留患肢治疗有多种方法，目前国内外以人工关节置换术为最多，原因是人工关节置换术可达到相对彻底地切除肿瘤。减少局部复发是保肢治疗的关键。首先应按Enneking手术切除标准进行操作，根据术前MRI所显示的肿瘤侵犯范围，在肿瘤近端4～6cm处截骨，并在切除的肿瘤边缘保留一层正常组织。此外，术前通过高选择性肿瘤血管插管化疗栓塞便肿瘤局部药物浓度升高，提高肿瘤坏死率，杀死周围反应区的“显微”转移灶，使肿瘤缩小，变硬，假包膜形成，利手术中边界的掌握。小部分患者通过多次插管化疗。使原需截肢手术变为保肢手术治疗。

　　手术治疗骨肉瘤肺转移已被普遍接受。肺转移瘤手术的目的是切除所有大体的转移灶，同时尽可能多地保留肺实质。选择肺部手术患者应符合以下要求：原发瘤必须完全控制或能够完全控制：没有无法控制的肺外转移;转移瘤能完全切除：预计术后能保留足够的肺组织：患者能耐受手术。一些研究人员分析了影响预后的因素，并把预后因素也列入手术选择标准：原发瘤治疗后到出现肺转移之间的无瘤间期大于或等于12个;肿瘤倍增时间大于20d。但也有一些研究表明以上两个因素与预后无关。所以是否把后两者列入手术选择标准还没有确定。

　　2.2.2.5.放射治疗 骨肉瘤对放疗不敏感，临床上较少使用，特殊情况下可作为辅助治疗之一与手术、化疗同时使用。

　　2.2.2.6.超声治疗 以高强度聚焦超声( HIFV)的高热效应和空化效应，在几秒内使靶区组织凝固性坏死，而不损伤靶区外和超声通路上的组织，达到从功能上“切除”靶组织的目的。由于HIFV技术的非侵入性、无放射性损害以及对靶区外组织的无创性等优点，目前被认为是最有前途的物理治癌技术而试用于临床。

　　2.2.2.7.生物治疗 单核细胞趋化蛋白-1 (MCP-1)是近年来发展的新型抗肿瘤途径，它具有聚集单核细胞等不同的生物学机制，可克服骨肉瘤多药耐药性等问题，有望成为一种新的骨肉瘤生物学治疗途径。