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农药中毒的诊断

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　　诊断检查：

　　1.急性农药中毒的诊断原则：

　　具体如发病前数小时或数十小时内有前述的农药接触，常具提示意义。临床表现符合所接触的农药的毒性特点，且病情严重度与接触强度、食入量、皮肤污染程度密切相关，及时终止接触、清除毒物(洗胃、导泻、清洗皮肤等)、给予解毒剂后病情有改善;中毒现场空气检测证实有某种农药存在，或可疑食物、水、饮料、蔬菜或呕吐物、排泄物、血液检测证实有某种农药存在，或患者生化指标改变符合某种农药的毒性特点，如胆碱酯酶活性明显降低(符合有机磷中毒)、凝血时间及凝血酶原时间明显延长(符合茚满二酮或羟基双香豆素中毒)等。此外，还应注意排除传染病、食物中毒、中暑、其他化学中毒或内科疾病引起的类似表现。对农药中毒而言，还需注意以下两点：

　　1.1.严格遵循序贯式诊断程序。如：

　　1.1.1.首先进行全血乙酰胆碱酶( AchE)活力检测，先将引起AchE活力下降的一类农药(主要是有机磷和氨基甲酸酯类农药)筛检出来。此一步骤的重要意义在于使最为常见、具有特殊解毒剂的有机磷中毒得以早期确诊，不致延误抢救时机;需要注意的是，氨基甲酸酯类中毒虽然也可引起AchE活力下降，但恢复甚快，仅用阿托品即可，使用肟类化合物反对病情不利，应注意鉴别。

　　1.1.2.早期识别其他具有特殊解毒剂的农药中毒，以及时得到有效治疗，不致贻误病情。属于这一类的农药主要有：

　　a.有机氟类，诊断要点是病人早期即有各种心律失常伴反复抽搐，血氟及尿氟水平明显升高，血中及呕吐物(口服时)可查见该类农药原形等。

　　b.有机砷类，诊断要点是病人出现剧烈呕吐、腹泻等明显胃肠道反应，且同时伴有皮肤损害及周围神经病表现;血砷及尿砷增高有提示意义。C.毒鼠强，临床突出表现为意识障碍伴剧烈全身抽搐，且发病迅速;血、尿或其呕吐物中检出病原物质，具诊断意义。

　　1.1.3.其余农药皆无特殊解毒剂，按对症支持治疗即可。

　　1.2.积极保护重要器官功能。由于大多数农药并无特殊解毒剂，故靶器官损伤的防治即成为其抢救治疗的关键，务需尽早发现，及早进行，如：

　　1.2.1.急性中毒性脑病，主要病理改变为脑水肿，由于多以细胞性水肿为主，故典型的颅内压升高表现如剧烈头痛、频繁呕吐等并不明显，最初2～3天眼底及脑脊液检查常无异常，极易漏诊;脑部CT检查有助于早期发现此一病变，有条件可尽早进行。

　　1.2.2.急性中毒性心肌损害，早期主要表现为明显心悸、胸闷、心前区不适或疼痛，心电图示有ST-T波异常、心律失常、传导阻滞，而心肌酶增高多在24小时后方可见;必须及时处理，以防出现心力衰竭、休克、心搏骤停等。

　　1.2.3.急性中毒性肝损伤，主要表现为急性肝功能损伤指标(SGPT、SGOT、LDH、胆汁酸、胆红素等)异常，严重者可有肝大、肝区疼痛、黄疸等。

　　1.2.4.急性中毒性肾损伤，农药对肾脏的急性损伤主要定位于近曲小管，由于缺乏特殊的症状体征，多不易引起注意，故尿液监测十分重要，尿常规检查发现有多量红细胞、蛋白、血红蛋白或大量肾小管上皮细胞，或查见尿钠、滤过钠排泄率、BUN、血肌酐等升高，均提示有肾损伤存在;严重者可发生少尿、甚至急性肾衰竭。

　　1.2.5.急性中毒性肺损伤，具有较强刺激性的农药尚可引起化学性呼吸道炎、肺炎、肺水肿;早期进行X线摄片、CT及肺功能检查有助于及时发现。

　　1.2.6.急性中毒性血液系统损伤，某些农药可导致高铁血红蛋白血症，其诊断要点是病人静脉血呈咖啡色，在空气中振摇也不转为鲜红，加入少量亚甲蓝或氰化钾则可使之变为鲜红此种血红蛋白在502nm和632nm处各有一个吸收峰，故可与硫化血红蛋白(仅在620nm处有吸收峰)鉴别。茚满二酮类及羟基香豆素类杀鼠药则会引起凝血机制障碍，有明显出血倾向者，应注意监测其凝血指标，如见凝血时间、凝血酶原时间等延长，有重要提示意义;如试验性注射维生素K1 l0mg，前述指标显著改善，当可确定凝血机制障碍;血、尿或呕吐物中查见该类农药原形或其代谢物，更可直接确定病因。

　　2.慢性中毒：

　　长时间接触有机磷农药后出现下列情况之一，可诊断为慢性中毒。①有神经症状、轻度毒蕈碱样症状和烟碱样症状中两项，胆碱酯酶活性在50%以下，并在脱离接触后一周内连续3次检查仍在50%以下;②出现上述症状一项，胆碱酯酶活性在30%以下，并在脱离接触后一周内连续3次检查仍在50%以下。

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