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高血压的诊断

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　　高血压的危害

　　血压持久升高可导致心、脑、肾、血管等靶器官损害，即高血压的并发症。最常见的并发症是脑血管意外(严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的昏迷或惊厥，可能会诱发中风、痴呆)，其次是高血压性心脏病心力衰竭，再是肾功能衰竭。较少见但严重的并发症为主动脉夹层动脉瘤。可能会诱发中风、心肌梗死、心力衰竭、痴呆等严重后果。

　　高血压分级

　　可将高血压分为1级、2级、3级。1级高血压(轻度)：有高血压(收缩压140～159mmHg 舒张压90～99mmHg)，但无心、脑、肾病变; 2级高血压(中度)：有高血压(收缩压160～179mmHg 舒张压100～109mmHg)，并伴有下述的任何一项——1、左心室肥大;2、眼底动脉狭窄;3、蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度升高。3级高血压(重度)有高血压(收缩压≥180mmHg 舒张压≥110mmHg)，且合并心、脑、肾等肾脏器的病变或功能衰竭。

　　诊断检查：

　　如有高血压、心肌梗死、脑出血等疾病家族史，患儿肥胖，除轻度高血压外没有基础性疾病的症状和体征及辅助检查无阳性发现，提示为原发性高血压。高血压的青少年需定期测量血压，如血压持续升高者，必须作进一步实验室检查。

　　首先考虑肾脏疾患，常规检查血常规、尿常规、中段尿培养、血清电解质、肾功能测定。静脉肾盂造影作为肾性高血压的筛选试验，观察有无先天性畸形、肾肿瘤、肾盂积水，同时比较两侧肾大小，如两肾大小相差lcm以上，并较小侧肾脏在3分钟内显影排出延迟则有肾动脉狭窄可疑。放射性核素肾图有助于区别左、右肾灌注的不同。肾动脉造影能证实主要动脉或节段性分支的病变，在肾动脉造影同时放静脉导管至双侧肾静脉取血测肾素活性。如两侧肾素活性之比大于1.5 ： 1则有摘除产生肾素高的肾脏的手术适应证。

　　疑为内分泌疾患可作尿香草杏仁酸( VMA)测定，嗜铬细胞瘤或神经母细胞瘤时可增加两倍以上。尿多巴胺测定可帮助鉴别嗜铬细胞瘤或神经母细胞瘤，前者尿多巴胺不增加，后者增加。疑为皮质醇增多症时，测24小时尿1 7羟类固醇及1 7酮类同醇，前者增高而后者正常或稍高。疑醛固酮增多症时测24小时尿醛同酮浓度增高，而血浆肾素活性减低。肾上腺疾病的定位诊断目前常用肾脏B超及CT检查。X线、心电图、超声心动图有助于估计高血压对心脏的影响。二维超声心动图可探查主动脉缩窄的部位。多普勒超声心动图可测量主动脉缩窄段前后的压力阶差。主动脉造影可确定主动脉缩窄段的位置、长短及程度。

　　正常血压与高血压之间很难有绝对的区分界限，所以血压的正常值与确定高血压的标准都是人为规定的，具有一定的主观性。我国高血压的诊断标准于1959年、1964年、1974年及1999年先后进行4次修订。《2005年中国高血压防治指南》摒弃“临界”高血压亚组，保留了1999年中国高血压指南的血压分类。将18岁以上成人的血压按不同水平分为：正常血压为<120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa);正常高值为(120～139)/(80—89)mmHg;高血压的定又为：在未用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为3级：1级高血压(轻度)：(140～159)/(90～99)mmHg;2级高血压 (中度)：(160～179)/(100～109)mmHg;3级高血压(重度)：≥180/110mmHg。单纯收缩性高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg。患者既往有高血压病史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦诊断为高血压。

　　在临床工作中应注意老年人血压的特点：

　　(1)老年人高血压患病率高，血压波动大，脉压增大，易发生直立性低血压，并发症多而且严重，病死率较高。

　　(2)老年人动脉硬化、血栓形成或栓塞引起的外周动脉局部的闭塞或狭窄，使两侧的血压不同而误诊。因而在检测血压时，应测双上肢血压，必要时可测量双下肢的血压。

　　(3)为了防止测压时有无声的“听诊间歇”(auscuhatory gap)，应该使气囊充气达 250mmHg以上，然后再缓缓放气测压。

　　(4)老年人自主神经调节功能障碍，在检测坐位及卧位血压的同时，应注意检测立位的血匝，以便全面了解血压的变化。

　　(5)老年人高血压除收缩压及舒张压均增高的典型高血压外，还有3型。

　　1)单纯收缩期高血压型：即收缩压≥140mmHg，而舒张压<90mmHg,，此型在老年人高血压中最多见，为高阻力型高血压，常发生在动脉硬化、外周血管阻力增高的患者，易发生脑卒中，病死率较高。

　　2)单纯舒张期高血压型：即舒张压≥90mmHg，而收缩压正常。多见于肥胖的老年人，为高容量型高血压，应用利尿剂可收到一过性效果，应控制体重和低盐饮食。

　　3)单纯收缩期高血压伴低舒张压型：即收缩压≥140mmHg，而舒张压<60mmHg或<70mmHg。多发生在大血管硬化，弹性减低或同时伴有主动脉瓣钙化及关闭不全的高龄患者。老年人高血压绝大多数是原发性高血压，且多数是由老年前期(45～59岁)或更早的青壮年期延续而来，但也要注意是否为其他疾病如急慢性肾炎、。肾动脉狭窄、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、原发醛固酮增多症等引起的继发性高血压，须进一步鉴别给予排除。

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