糖尿病足检查报告单-糖尿病足检查什么项目-糖尿病足检查费用多少钱-第1页-家庭医生在线

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糖尿病足的诊断

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　　1.诊断：

　　1.1.问诊要点

　　1.1.1.神经病变的症状

　　感觉减退、感觉过敏、感觉异常、神经过敏性疼痛、出汗减少。

　　1.1.2.外周血管病变的症状

　　大多下肢动脉粥样硬化的患者无任何症状。有些患者可有缺血性的症状，如间歇性跛行、静息痛甚至抽搐、足部溃疡不愈合等。

　　1.2.查体要点

　　1.2.1.评估溃疡和下肢的一般情况。注意皮肤温度。

　　1.2.2.评估下肢血管情况口特别注意足背动脉、胫后动脉搏动情况。踝动脉一肱动脉血压比值(AB1)。

　　1.2.3.评估外周神经病变。音叉检查测定振动觉、位置觉、肌腱反射、感觉(10g尼龙丝试验)的减退甚至缺失。某些患者出现肌肉萎缩。

　　1.2.4.糖尿病可能出现的其他体征。

　　1.3.进一步检查

　　1.3.1.首要检查

　　肢端检查视诊可见皮肤干燥、指趾甲变形、皮肤颜色改变;触诊可见皮肤凉、弹性差、足背动脉搏动减弱或消失;叩诊深浅反射减弱或消失;听诊可闻及动脉狭窄处血管杂音。

　　神经系统检查神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性的神经感觉。较为简便的方法是用10g尼龙丝检查，异常者往往是糖尿病足溃疡的高危者(周围神经病变)。此法简单易行，重复性好。另一种检查周围神经的方法是利用音义测定振动觉。其功能类似于音叉，探头接触于皮肤(通常为大足趾)，然后调整电压，振动觉随电压增大而增强，由此可以定量测出患者的振动感觉。

　　皮肤温度检查温度觉的测定可分为定性测定和定量测定两种。定性测定很简单，如将音叉或一根细的不锈钢小棍置于温热水杯中，取出后测定患者不同部位的皮肤感觉，同时与正常人(检查者)的感觉进行比较。

　　周围血管检查触诊足背动脉和(或)胫后动脉的搏动来了解足部大血管病变，动脉搏动消失往往提示患者有严重的大血管病变，需要进行密切监测或进一步检查。踝动脉-肱动脉血压比值(AB1)反映下肢血压与血管状态，正常值为1.0~1.4;<0.9为轻度缺血，0.5~0.7为中度缺血，<0.5为重度缺血。重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。

　　糖尿病足溃疡合并感染的检查局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛，但这些体征可以不明显甚至缺乏(尤其是神经病变性足溃疡)。脓性分泌物渗出、捻发音(产气细菌所致)或深部窦道表明感染的存在。应用探针探查疑有感染的溃疡，如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。可利用探针取溃疡深部的标本作细菌培养(针吸取样)，皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染所致，缺乏特异性。特殊检查的目的是确定有无深部感染。X线平片可发现局部组织内的气体，说明患者有深部感染。

　　肢体血管彩色多普勒超声显像可显示动脉结构及功能异常：①动脉内膜粗糙，不光滑，管壁增厚;②管腔不规则、狭窄伴节段性扩张，管径小，管腔内有大小不等的斑块或附壁血栓形成;③血管行走迂曲，血管狭窄处血流变细，频谱增宽。严重狭窄处可见湍流及彩色镶嵌血流。血流波形异常;④收缩期峰值流速增快，狭窄远端血流减慢;⑤静脉血流障碍。

　　X线检查可显示局部骨质破坏，骨髓炎、骨关节病变，以及软组织肿胀、脓肿、气性坏疽等征象。

　　神经电生理检查了解神经传导速度，肌肉功能状态等。

　　多功能血管病变诊断仪可观察下列指标。

　　趾压指数(TP1)：即趾动脉压/踝动脉压比值。

　　踝压指数(AP1)：即踝动脉压/肱动脉压比值。评判标准：以API或TPI值为标准，<0.9为轻度供血不足;0.5~0.7易出现间歇性跛行;0.3~0.5可产生静息性足痛;<0.3提示发生肢端坏疽的可能性很大。

　　1.3.2.次要检查

　　压力测定其原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传送给计算机，在屏幕上显示出颜色不同的脚印，如红色部分为主要受力区域，蓝色部分为非受力区域，借此了解患者有否足部压力异常。足压力异常矫正处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积，尽量减少局部受压点的压力，避免局部发生压迫性溃疡。

　　血管造影可以用于了解下肢血管闭塞程度和部位，可为截肢平面或血管旁路手术提供依据。

　　跨皮氧分压(TcPO2) 反映微循环状态，因此也反映了周围动脉的供血状况。正常人足背TcPO2大于40mmHg。TcPO2小于30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡或已有溃疡形成;TcPO2小于20mmHg，足溃疡愈合的可能性很小，需要进行血管手术。如吸入100%氧气后，TcPO2提高10mmHg，则说明溃疡预后较好。

　　微循环检测甲襞微循环测定简便、无创，出结果快，但特异性不高，微循环障碍时表现：①管袢减少，动脉端变细、异形管袢及袢顶瘀血;②血流速度缓慢，呈颗粒样、流沙样或为串珠样断流;③管袢周边有出血、渗出。

　　1.3.3.检查注意事项

　　糖尿病患者伴周围神经病变时对温度的敏感性减弱，做温度觉实验时应避免将患者烫伤。

　　糖尿病足合并感染时应用探针检查时应分层检查，避免造成医源性骨髓炎。

　　神经电生理检查时应避免患者处于心脑血管病变的急性期，或支架术后早期。

　　血管造影是血管病变诊断的金标准，但是造影可能造成过敏及肾脏功能的损伤，且有创伤性，价格昂贵，造影造成的血管痉挛可能加重肢体缺血。

　　1.4.诊断

　　1.4.1.分类

　　糖尿病足的病因主要是神经病变、血管病变和感染。根据病因或病变性质，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。

　　1.4.2.分级

　　目前应用较多的是Wagner分级。

　　0级：是指存在发生足溃疡的危险因素者。对于这些患者应加强教育，定期随访，积极预防糖尿病足的发生。

　　1级：足部皮肤表面溃疡，但无感染的表现。突出表现为神经性溃疡，好发于足的突出部位，即压力承受点(如足跟部、足或趾底部)，溃疡多被胼胝包围。

　　2级：较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿。致病菌多为厌氧菌或产气菌等。

　　3级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。

　　4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。其特征为缺血性溃疡伴坏疽，通常合并神经病变(无严重疼痛的坏疽即提示神经病变)，坏死组织的表面可有感染。

　　5级：全足坏疽。坏疽影响到整个足部，病变广泛而严重。

　　2.鉴别诊断：下肢麻木、发凉、疼痛、乏力、酸胀等应与某些血管病变如血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化、原发性红斑性肢痛症相鉴别;亦应与某些神经病变相鉴别如单神经炎、免疫介导的周围神经病、遗传性周围神经病、营养性周围神经病等;皮肤水疱、血疱应与皮炎、大疱性脓疱疮等相鉴别;皮肤的红肿热痛应与丹毒、蜂窝织炎相鉴别。

　　临床上常见的容易误诊的疾病及其特点如下。

　　2.1.血栓闭塞性脉管炎发生于中小动脉(同时累及静脉及神经)的慢性进行性节段性炎症性血管损害;多发生于青壮年男性，多有重度嗜烟历史。典型的临床表现为间歇性跛行、休息痛及游走性血栓性静脉炎。该病主要侵犯肢体，尤其是下肢的中、小动脉及其伴行的静脉和皮肤浅静脉，管腔内有血栓形成，管腔呈现进行性狭窄以致完全闭塞，引起肢体缺血而产生疼痛，严重者肢端可发生不易愈合的溃疡及坏疽。

　　2.2.闭塞性动脉硬化是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。最早出现的症状是患肢发凉、麻木和间歇性跛行。随着病情的发展，缺血程度加重，出现下肢持续的静息痛，常在肢体抬高位时加重，下垂位时减轻，疼痛在夜间更为剧烈。患肢皮肤苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。

　　2.3.红斑性肢痛本病是一种外周血管神经功能障碍性疾病，以阵发性肢体末稍发红、肿胀、皮肤温度升高和剧烈烧灼痛为特征。红斑性肢痛主要是由于肢端血管发生过度扩张引起，常在高温环境中诱发，以足底、足趾为著。临床上有原发性红斑肢痛与继发性红斑肢痛两种，其中以原发性红斑肢痛较多见，约占60%左右。

　　2.4.多发性单神经炎通常不对称，可不同时发生，常见于糖尿病、尿毒症、类风湿性关节炎等。病变为多系统性，累及下肢则可出现下肢麻木、疼痛及某些营养性改变。

　　2.5.免疫介导的周围神经病可分为急性感染性多发性神经根神经炎、慢性感染型脱髓鞘性多发性闭塞神经炎等。急性者根据病前2~4周感染史、对称性四肢下运动神经元性瘫痪、末梢型感觉减退和脑脊液中细胞蛋白分离等特征，一般诊断不难。

　　2.6.大疱性脓疱疮主要由噬菌体11组71型金黄色葡萄球菌引起。皮肤为散在性大疱，直径为1~10mm或更大，壁薄，周围红晕不显，破裂后形成大片糜烂，干燥后结痂，不易剥去。有时大疱中央自愈。脓疱边缘向四周扩展呈环状。本病好发于颜面、躯干、四肢等。患者一般无糖尿病。

　　2.7.丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，好发于下肢和面部。其临床表现为起病急，局部出现界限清楚的片状红疹，颜色鲜红，并稍隆起，压之褪色。皮肤表面紧张炽热，迅速向四周蔓延，有烧灼样痛，伴高热畏寒及头痛等。

　　2.8.蜂窝织炎是指疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎，常发生于皮肤、肌肉和阑尾。蜂窝织炎主要由溶血性链球菌引起。表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与正常皮肤无明显分界。病变中央部位常因缺血发生坏死。

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