乳房缺失 （乳房缺失,乳房）

　　治疗：乳房缺失者需通过乳房再造术进行重建。

　　1.适应证：

　　1.1.先天性乳房发育不良，如Poland综合征。

　　1.2.乳房良、恶性肿瘤切除术后造成的乳房缺失。

　　1.3.感染、外伤、放射性损伤等造成的乳房发育不良或乳房缺失。

　　1.4.异性癖的男性做变性手术，要求做乳房再造。

　　2.乳房再造术的内容：完整的乳房再造术应该包括以下几方面的内容：

　　2.1.乳房皮肤缺失修复

　　可采用组织扩张器法、局部皮瓣转移法，邻位或远位的带蒂或游离(肌)皮瓣法(如背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣)等进行修复。

　　2.2.半球形乳房形态塑造

　　可应用假体充填和肌皮瓣移植等方法在乳房皮肤修复的同时，或之后的一段时期进行。

　　2.3.乳头、乳晕再造

　　可通过自体组织移植或文刺的方法完成。

　　2.4.乳房不对称性矫正

　　常需在二次手术中进行。

　　2.5.乳腺癌根治术后腋窝前壁缺失及锁骨下区空虚的矫正。常用肌皮瓣移植修复，可与乳房皮肤再造同期进行。

　　3.乳房再造的常用方法：

　　3.1.乳房假体植入式乳房再造

　　3.1.1.适应证

　　3.1.1.1.乳房良性病变行乳腺腺体切除者。

　　3.1.1.2.早期乳腺癌行改良性根治术后患者。

　　3.1.2.禁忌证：由于放射治疗易增加手术的并发症，故乳房再造术前已采用或术后拟采用放射治疗的患者不宜选择本术式。

　　3.1.3.操作要点：如果乳房皮肤缺失不多，可以直接在存留的胸大肌下放置乳房假体。但如果乳房残留的皮肤量不足，宜先在存留的胸大肌下植入软组织扩张器，术后定期注水，增加皮肤组织量，经过4～6个月后，二期再植入硅凝胶乳房假体。

　　3.1.3.1.组织扩张器的选择：组织扩张器的容积与患者身高、体型及对侧乳房大小相关。对于东方女性通常选用400～500ml 的毛面软组织扩张器，以防术后纤维囊收缩，并且在更换毛面硅凝胶乳房假体时，可以不去除纤维囊。

　　3.1.3.2.麻醉：可选择全身麻醉、高位硬膜外麻醉或局部浸润麻醉。

　　3.1.3.3.制备植入腔：组织扩张器植入腔的范围：内侧在胸骨线外1cm处，外侧达腋前线及腋中线之间，上方超过第2肋间，下方与健侧乳房下皱襞同高水平下1～2cm处。剥离范围下移超过乳房下皱襞是为了抵消术后假体纤维囊挛缩引起乳房位置上移的作用。

　　3.1.3.4.植入扩张器：组织扩张器置于胸大肌下，未被胸大肌覆盖的部分可用前锯肌，甚至背阔肌肌瓣移植覆盖。然后，通过注射阀向组织扩张器内注入盐水50~100ml，以利扩张器展开。

　　3.1.3.5.缝合切口：检查扩张器无渗漏，位置摆放适当后，在组织扩张器植入腔内放置引流，关闭切口。

　　3.1.3.6.术后注水：术后定期向扩张器内充注无菌生理盐水，总量可超过扩张器容积的30%，并使其在体内安放4～6个月后再更换硅凝胶乳房假体。

　　3.1.3.7.取出扩张器：一般待扩张后的患侧乳房较健侧轻度下垂，组织松软，外形良好时，可考虑行二期手术更换乳房假体。方法是：切开纤维囊腔，取出组织扩张器，根据健侧乳房的形态和乳房下皱襞的位置，对再造乳房的假体囊腔做必要的修整，特别是外侧及下方，剥除部分纤维囊壁。

　　3.1.3.8.植入乳房假体：选择与对侧乳房容量相称的毛面硅凝胶乳房假体植入上述剥离腔隙中。调整好再造乳房的位置，分层缝合切口。

　　3.1.3.9.乳癌术后的化疗：在安放组织扩张器期间，可同时进行乳腺癌的化学治疗。

　　3.1.3.10.乳头及乳晕的再造：在第二期植入硅凝胶假体的同时，可同时进行乳头、乳晕的再造。

　　3.2.背阔肌肌皮瓣法乳房再造

　　背阔肌是全身最大的扁阔肌，位于背的下半部和胸的后外侧，起自下6个胸椎、腰椎、骶椎棘突及后髂嵴，部分起自下3~4肋骨及肩胛骨下角，肌纤维集中斜向外上方，以扁腱止于肱骨上端的小结节嵴。背阔肌由胸背神经支配，血运由胸背动静脉所供养。胸背动脉起自是肩胛下动脉，沿背阔肌前缘深面向后下方走行，分为内、外两侧支进入肌肉，分别营养该肌肉的上l/3和下2/3区域。背阔肌向皮肤发出许多肌皮支，供养表面皮肤，因此，背阔肌肌皮瓣移植后的成活率较高，较少发生坏死。背阔肌肌皮瓣不但可用于乳房皮肤缺损的修复和乳房形体的塑造，还可同时充填修复乳腺癌根治术后锁骨下区及腋前壁的空虚。

　　由于背阔肌肌皮瓣所含肌肉扁平、皮下组织较少，如对侧乳房体积较大，常无法满足乳房再造所需的组织量，对此，可采用扩大携带肌肉量的改良背阔肌肌皮瓣或加植乳房假体的方法予以解决。对于乳腺癌根治术后造成胸大肌不全或缺失者，用背阔肌肌瓣覆盖乳房假体或组织扩张器，以避免或减轻假体直接植入皮下，引起严重纤维囊挛缩。

　　3.2.1.适应证

　　.2.1.1.改良乳腺癌根治术后即刻乳房再造。

　　3.2.1.2.乳腺癌根治术后二期乳房再造。

　　3.2.1.3.先天性乳房发育不良或外伤性乳房缺失的乳房再造。

　　3.2.2.禁忌证

　　3.2.2.1.胸腔手术背阔肌已被切断。

　　3.2.2.2.手术或放疗造成，胸背动静脉已被损毁。

　　3.2.3.乳房再造所需组织量的估测：患者取立位或坐位，分别测量两侧乳房的相关数值。健侧：纵向测量锁骨中点到乳头的距离和乳头到乳房下皱襞中点的距离，水平测量胸骨中线到乳头的距离和乳头到腋前线的距离。患侧：纵向测量锁骨中点到乳房下皱襞中点的距离，水平测量相当于乳头水平胸骨中线到腋前线间的距离。用健侧乳房测量数据减去患侧测量数据，可作为设计移植皮瓣长宽或埋植扩张器与乳房假体容积的参考。如果健侧乳房下垂，再造的乳房需有更大的皮瓣移植。安放乳房假体的容积一般是根据对侧乳房大小来决定。对于青春期少女，l00~160ml的乳房假体即可;对于乳房较大的女性，可安放200~240ml或更大的乳房假体。

　　在设计再造乳房的组织量时，应使再造乳房的下皱襞低于健侧1~2cm，以避免植入假体后纤维囊收缩，造成再造乳房位置过高。同样，再造乳房内侧及外侧的范围，也应较健侧乳房向内、外侧超出1～2cm。

　　患侧锁骨下及腋前皱襞空虚、凹陷者，可同时考虑用肌瓣充填，矫正畸形。

　　3.2.4.背阔肌肌皮瓣设计：标出胸背动静脉起始处的体表投影A点(腋窝下方2.5cm与背阔肌前缘后方2cm的交叉点)，在肩胛下角下方3~5 cm处标出B点，AB线构成横行背阔肌肌皮瓣的纵轴。根据乳房再造的需要，在皮瓣纵轴线上设计移植肌瓣或肌皮瓣。

　　3.2.5.再造乳房的塑形设计：为了使再造的乳房接近正常形态，采用背阔肌肌皮瓣法再造乳房手术包括两部分内容。首先选择恰当大小与形态的肌皮瓣，并转移至预定的部位，其次是选择适当容积和形态的乳房假体或组织扩张器植入，以恢复乳房的隆起度。

　　用于修复的肌皮瓣位置和组织量与再造乳房的形态密切相关。背阔肌肌皮瓣移植多选用背部横行或斜行的梭形肌皮瓣，要得到半球形的效果，移植的肌皮瓣也可设计成枫叶形。由于背阔肌扁平，传统的背阔肌肌皮瓣组织量有限，无法满足乳房再造所需的组织量，故现常采用改良的背阔肌肌皮瓣，即将切口两侧大片的肌肉附带于皮瓣之上一起转移，这样对于健侧乳房体积不大的女性，可基本满足再造的组织量，但对于健侧乳房偏大者，仍需加用乳房假体。

　　正常女性的乳房似水滴状，上部呈斜坡形，下部悬垂、组织量较大。手术时常将移植皮瓣放置于再造乳房的下部，构成乳房的下外侧部分，以使再造乳房的外形接近正常形态。但受到乳腺癌原切口的限制，肌皮瓣也可横行、垂直或斜行插入原切口瘢痕内。

　　3.2.6.操作要点

　　3.2.6.1.麻醉：全身麻醉或高位硬膜外麻醉。

　　3.2.6.2.患者取半侧卧位，供区侧肩外展90°，前屈30°~60°。沿皮肤设计线先切开前缘及下缘，电刀分离皮下组织，直达肌肉表面，找寻到背阔肌前缘。

　　3.2.6.3.沿着背阔肌前缘与胸壁之间进行钝、锐性分离，达肌肉前缘后3～5cm处，触及胸背动、静脉后，继续向上、下端分离。分离时先用缝线将皮瓣与深面的背阔肌缝合固定数针，然后将设计的背阔肌肌皮向上分离达腋下4~7cm处。

　　3.2.6.4.切断、结扎旋肩胛动脉：如果胸外侧动脉也起源于肩胛下动脉，也应予以结扎。此时背阔肌肌皮瓣已被掀起，根据不同需要，切取适当量的肌瓣或肌皮瓣供移植。

　　3.2.6.5.供区多数可通过游离两侧创缘，放置负压引流后，直接拉拢缝合。必要时进行皮瓣转移或游离植皮修复供区。

　　3.2.6.6.在胸壁原乳房癌根治切口处或在乳房下皱襞的外下方切开皮肤，于乳房皮肤下做广泛分离，上达第2肋间，下至乳房下皱襞下方1~2cm，内侧到胸骨旁线，外侧到腋前线外1～2cm，并在患则第2 ~ 4肋间皮下，剥离出一个宽大、能容背阔肌肌皮瓣前移的皮下隧道。

　　3.2.6.7.将背阔肌前移后其上部固定在第2肋骨表面的筋膜或骨膜上，下部固定在乳房下皱襞下方1～2cm处，内侧固定在胸骨旁线区。如需同时植入乳房假体，可将其安放在背阔肌下的腔隙中。遇有胸壁皮肤缺损较多，背阔肌肌皮瓣移植后，胸部皮肤及背阔肌瓣下方难以安放足够容积的假体时，应安排组织扩张器，待组织扩张后，二期再安放乳房假体。

　　3.2.6.8.调整患者体位于半坐位，观察两侧乳房形态对称后，在肌瓣下放置负压引流，分层缝合伤口。

　　3.2.6.9.术后用松软的敷料覆盖创口，并对安放假体的周围用定型的松软敷料作衬垫，胸部加压包扎。负压引流维持3~5d，待每日引流少于20ml时拔除。术后8~10d拆线。

　　3.3.横行腹直肌肌皮瓣移植乳房再造

　　横行腹直肌肌皮瓣(简称TRAM皮瓣)是以腹壁上动脉为蒂，制成的横行携带下腹部皮肤和皮下组织的腹直肌肌皮瓣，由于其供区组织量丰富、操作方便、手术过程中无需改变手术体位，且供区可拉拢缝合，对腹部肥胖的患者能同时达到腹壁整形的效果，因此，该皮瓣常被用于做乳房再造，并已被认为是乳房再造的金标准。

　　TRAM皮瓣的血供来自腹壁上动脉和腹壁下动脉的吻合支。腹壁上、下动脉行走于腹直肌深层，发出多个直径较粗的肌皮穿支，穿过腹直肌前鞘进入腹壁皮肤。肌皮穿支主要集中于脐周，包括从脐上3cm到脐下8cm的区域，外侧达腹中线外侧6～7cm，并与腹壁浅和肋间动脉互相吻合。

　　临床上常用以对侧腹壁上动脉为蒂的单蒂腹直肌肌皮瓣带蒂转移做乳房再造，但有时上述血管吻合形式不足以提供TRAM皮瓣的血液供应，会有1/10左右的病例发生皮瓣坏死，为此，常有人在带蒂转移的同时，将皮瓣下端的腹壁下动、静脉与胸背动、静脉或胸廓内动、静脉进行吻合，以增加皮瓣血液供应，确保皮瓣成活。

　　3.3.1.适应证：类同于背阔肌肌皮瓣移植乳房再造，由于本术式提供的组织量大，能较好地达到乳房形体塑造的目的。尤其适合于腹壁肥胖、松弛的中年妇女，并能同时进行腹壁整形。

　　3.3.2.禁忌证

　　3.3.2.1.季肋区或下腹部曾进行过横行手术，TRAM皮瓣的供养血管可能遭受到损伤。

　　3.3.2.2.有严重的全身性疾病者。

　　3.3.2.3.乳房再造所需组织量的估测：参见本章“背阔肌肌皮瓣移植乳房再造”。

　　3.3.2.4.手术设计

　　3.3.2.4.1.TRAM皮瓣的设计：一般肌皮瓣上缘起自脐孔下，下缘到耻骨上皱襞，如果年轻女性腹部皮肤紧张，上下范围可缩小，两翼可达髂前上棘。事先用拇指和食指对捏下腹部皮肤，检测皮肤的张力，有助于判断切取范围和供区缝合张力。

　　3.3.2.4.2.患侧胸部受区的设计：如果乳房癌原切口是横行的或斜行的，则TRAM皮瓣安插在原切口瘢痕内;如果切口位于上胸部，则可在相当于乳房下皱襞或其上方2~3cm处，设计TRAM皮瓣移植受区的切口。

　　3.3.2.5.操作要点

　　3.3.2.5.1.麻醉：行全身麻醉，或高、低位硬膜外麻醉。术前备血。

　　3.3.2.5.2.按设计线在耻骨联合上方切开皮肤，达腹直肌前鞘、腹外斜肌腱膜。在健侧腹直肌前鞘做“L”形切口，在腹直肌深层和腹直肌后鞘之间探查腹壁下动、静脉，然后向下解剖出腹壁下动、静脉的起始段，切断结扎。注意应尽量多保留血管蒂的长度，以备必要时做血管吻合之用。

　　3.3.2.5.3.按设计线切开皮瓣上缘的皮肤、皮下组织，达腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜表面。将皮瓣的两翼在腹外斜肌腱膜表面掀起，直达腹直肌前鞘的外缘约2.5～3.0cm。由于皮瓣的掀起在腹外斜肌腱膜表面进行，腹壁上、下动脉进入皮瓣的穿支已包括在皮瓣内，在脐下特别是脐旁动、静脉亦已包括在皮瓣之内。

　　3.3.2.5.4.在腹直肌前鞘外缘切开，将脐下同侧腹直肌前鞘及部分对侧前鞘，连同健侧腹直肌一并包括在皮瓣内，制成单蒂肌皮瓣。

　　3.3.2.5.5.胸部受区切开，剥离一个可容纳移植肌皮瓣的腔隙。根据受区需要，修整肌皮瓣的大小及形态，去除皮瓣部分区域的上皮，以便做乳房塑形。

　　3.3.2.5.6.在上腹部做与胸部切口相通的皮下隧道，以容纳TRAM皮瓣顺利进入胸部切口内。

　　3.3.2.5.7.检查移植的肌皮瓣血供，血供良好时，做肌皮瓣移植，完成乳房再造。一般情况下，移植肌皮瓣的组织量能够再造一个形态良好的乳房。

　　3.3.2.5.8.将上腹壁皮肤、皮下组织广泛游离到季肋处，使其向下拉至耻骨上切口缘。做腹壁腹直肌前鞘修补，脐孔再造，完成腹壁整形。

　　3.3.2.5.9.在胸部、下腹部切口内置负压引流。

　　3.4.腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造

　　腹壁下动脉穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator flap，DIEP flap)乳房再造术是在游离TRAM皮瓣基础上新提出的一种吻合血管的游离乳房再造的术式。术中仅切取下腹部的皮肤和皮下组织，将吻合血管从腹直肌中分离出来进行吻合。本术式的优点是完整保留了腹直肌的完整性，避免了术后腹壁薄弱及腹壁疝的发生。

　　3.4.1.适应证与禁忌证

　　3.4.1.1.适应证

　　A.具有乳房再造的适应证。

　　B.具有显微外科组织移植的适应证。

　　C.难以施行带蒂移植乳房再造者。

　　3.4.1.2.禁忌证

　　A.同乳房再造的禁忌证。

　　B.有心血管疾病、糖尿病、结缔组织疾病及易引起血管栓塞的疾病者。有严重抽烟习惯者，尽可能不要选择本手术，但停止吸烟1～2个月后能适应者，也可考虑选择此手术。

　　3.4.2.操作要点

　　3.4.2.1.手术设计：参考健侧乳房体积估计所需组织量，设计以腹壁下动静脉为蒂的横行腹壁下动脉穿支皮瓣。以健侧乳房下皱襞的位置设计患侧胸部切口。

　　3.4.2.2.切取皮瓣

　　A.按设计切开皮肤、皮下组织达深筋膜层，由切口两侧沿此平面剥离掀起皮瓣，达腹直肌外缘内侧2cm，可见两排纵行穿支血管自腹直肌前鞘穿出，选择其中粗大的血管，靠近穿支血管周围切开腹直肌前鞘，沿肌鞘的外侧间隙进入腹直肌后侧，探查DIEP进入腹直肌的分支情况，并据此向下分离腹直肌肌纤维，查明发出穿支的腹壁下动、静脉。

　　B.尽量保留较长的血管蒂后，在腹壁下动静脉的根部结扎血管。

　　C.缝合腹直肌前鞘。切口上下两侧充分游离后分层缝合腹部切口，并重建脐部。

　　D.胸部受区血管的准备：常选用胸背动、静脉或胸廓内动、静脉作吻合血管。胸背动、静脉是肩胛下血管的终末支，常作为首选的受区吻接血管，有时也可直接用肩胛下动脉作受区吻接的血管。对于哺乳过的妇女，其胸廓内动、静脉直径较粗大，而对没有哺乳的妇女，其静脉则较细小。为取得胸廓内动、静脉，多在第4肋间，也有在第2~4肋间胸骨旁区，切断一小段肋骨，暴露胸廓内动、静脉。

　　E.吻合血管：先将切取皮瓣边缘与胸部切缘缝合固定几针，以减少血管吻合口的张力及避免皮瓣撕脱。然后，将皮瓣上携带的腹壁下动、静脉与受区血管行端端吻合。

　　F.再造乳房塑形：以健侧乳房为标准进行再造乳房的塑形，同时，将两端部分去表皮后充填锁骨下区和腋窝区的凹陷畸形。