老年人心律失常 （老年人心律失常,心律失常）

　　老年人心律失常的病因概要：

　　老年人心律失常的病因主要有7个方面：各种器质性心脏病均可合并不同类型心律失常;肺部疾患也是老年人常见病之一;电解质紊乱如低血钾;老年退行病变可出现房颤等;药物影响;中枢神经系统疾息如脑血管意外;老年性心脏或原有潜在性心脏疾患的患者。心律失常的发生机制：冲动形成异常;冲动传导异常;心室肌细胞电生理异质性与心律失常;缺血性及缺血再灌注性心律失常发生的机制等4中机制。另外，随着增龄，老年人各系统的生理功能都会发生不同程度的变化，特别是心血管系统会出现一些生理及病理改变，使老年人更容易发生心律失常。

　　老年人心律失常的详细解释：

　　病因复杂，致病因素也很多，主要为：

　　(1)各种器质性心脏病均可合并不同类型心律失常，以冠心病最常见，如心绞痛发作时、急性心肌梗死早期均易出现室性早搏、室性心动过速。还有高血压、心瓣膜病、心肌炎及心肌病等也易合并心律失常。

　　(2)肺部疾患也是老年人常见病之一，如阻塞性肺气肿合并肺心病可造成右心扩大和心肌缺血缺氧是老年心律失常的又一病因。

　　(3)电解质紊乱如低血钾，低血镁症等及各种原因所致的酸中毒均可导致各种类型心律失常。

　　(4)老年退行病变可出现房颤、病窦综合征及各种类型传导阻滞.

　　(5)药物影响，老年人肾脏生理功能减退可影响对药物的排泄，各种降压药、兴奋剂、麻醉药、抗抑郁剂特别是抗心律失常药物等均可造成心律失常。

　　(6)中枢神经系统疾息如脑血管意外、脑肿瘤可引起颅内压增高，其他如情绪紧张，自主神经功能紊乱而导致心律失常。

　　(7)老年性心脏或原有潜在性心脏疾患的患者，在手术麻醉过程中更易出现心律失常。

　　发生机制：

　　心律失常就是心脏的电生理过程发生紊乱，而心肌的电生理过程在冲动形成和传导这两个环节中任何一个发生异常或者二者同时异常就有可能导致心脏节律紊乱.心律失常的发生机制大致可以分为以下几类：心肌细胞冲动形成异常和(或)冲动传导异常。某些心律失常能够由一个机制引起，而由另一个机制维持。

　　1.冲动形成异常

　　(1)异常自律性 在正常心脏中，窦房结是主导起搏点，控制心脏节律，而在病理条件下，如心肌缺血时，儿茶酚胺释放增加，可使其他异位起搏点如普肯耶纤维自律性大大提高，可导致室性心律失常。异常自律性指的是心肌细胞膜在复极不完全的情况下自动除极化而产生的可扩布性动作电位的能力。异常自律性能够起自最大舒张电位降低的细胞。正常自律性受超速抑制，而异常自律性则对超速抑制不敏感。

　　(2)触发活动

　　自律性是心肌细胞能够自发开始发放冲动的特性;触发活动是由后除极产生，后除极是指在前一动作电位基础上跨膜电位的震荡;后除极可以引发新的动作电位，达到阈电位后即可产生除极电流，引起异常激动，这种异常节律称为触发活动。后除极分为早期后除极(EAD)和晚期后除极(DAD)。EAD发生在动作电位复极的2期或3期。EAD财细胞外K+和Mg2+浓度改变敏感，低钾、低镁有利于其产生，反之高钾、高镁则抑制它的发生。凡是引起动作电位2、3相正离子内流增加和(或)外流减少的因素，均可延长动作电位时程，使复极延迟，从而引发EAD。EAD的临床意义在于其产生触发活动，增加复极异质性，是构成Tdp发生和维持的电生理基础。产生EAD的离子电流主要有以下几种：①钾离子外流减少;②钙离子内流增加;③钠通道失活减弱或延迟失活;④Ca2+作为心肌兴奋收缩偶联的关键因素，其在心律失常中的作用越来越受到重视，有研究者提出反向兴奋收缩偶联的概念，认为Ca2+是心律失常发生的始动因子。目前普遍认为DAD是由短暂内向电流引起的肌质网自发Ca2+释放和胞质Ca2+聚集及细胞内Ca2+超载造成。

　　2.冲动传导异常

　　由冲动传导异常所造成的心律失常主要有两大类，一类是传导缓慢和阻滞引起扩布性冲动阻滞，继以心动过缓或缓慢逸搏节律;另一类是由于单向阻滞所造成的兴奋折返。目前认为折返是大多数类型心律失常发生的共同机制。单向阻滞和传导缓慢是形成兴奋折返的两个基本条件，影响单相阻滞和传导缓慢的因素较多，而不应期离散性及异向性传导是其中两个最常见最重要的指标。形成的基础主要是心室复极异质性增加和传导减慢，其中，跨壁复极异质性增加和跨壁传导减慢占有重要地位.

　　(1)不应期离散性 不应期离散性是衡量一定心肌组织中各点兴奋性恢复不均一性的指标，通常用该区域中最大不应期与最小不应期之差来表示。不应期离散度与膜复极离散度呈正相关。①当心脏激动时间(AT)保持不变时，增加心率有利于降低不应期离散度;②当兴奋源于心房时，心室不应期离散度主要是由于复极差异造成的，而兴奋源于心室本身时，则主要是由于AT差异造成的;③不应期离散度大小亦与兴奋起源部位有关。事实上不应期离散度增加可降低室颤阈，不应期离散性对急性心肌缺血和心肌梗死第3、第4天所产生的心律失常起着非常重要的作用。

　　(2)异向性传导 异向性传导指的是传导速度随传导方向与肌束走向之间关系而变化的现象。亦即心肌细胞排列方向、连接方式及分支形状等细微解剖结构对兴奋传导速度的影响。异向性传导在心律失常发生中的作用尚不十分明确，但许多证据提示了其潜在的重要性。刺激点位置的变化可以改变冲动传导方向与细胞异向性的关系，从而改变传导速度来影响兴奋折返发生的可能性。房室折返型室上性心动过速及室性心动过速等的形成都与异向性传导有关，另外，异向性传导亦是室颤发生的重要因素。

　　(3)参与折返的离子流：①内向钠流(lNa)依赖折返，此类折返最多见，如旁道参与的折返、束支折返、心肌病、心肌缺血的折返等都与钠通道有关。只要膜电位下降，最快上升速率(Vmax)降低，就可使传导减慢，形成折返激动。⑦ICa-L依赖折返，此类折返见于房室结双径折返，窦房结折返和维拉帕米敏感的室性心动过速等。其折返环径内也有应激间歇，也能被超速起搏终止。③引导环折返，此类折返可发生在一极小范围的心肌内，无恒定的解剖界定结构，其折返环的大小与不应期相一致，多数由短不应期引发折返，无应激间歇，因此不被超速起搏所中止。

　　3.心室肌细胞电生理异质性与心律失常

　　近10年来，随着心脏细胞水平及离子水平基础研究的进展，不仅更新了一些有关心电活动的传统观念，还大大地提高了对临床上各种心律失常发生机制的认识。主要的进展之一是提出了关于跨室壁心肌复极不均一性的概念。传统的概念认为整个心脏的心肌组织类似一个“合体细胞”，其电活动好比在均匀一致的介质中传导。心室肌作为机能合胞体，一部分心室肌兴奋便可扩布至全心室，使心室作为一个整体活动。因而历年来对心室肌细胞电生理的研究，往往用心内膜下心室肌，对游离单个心室肌的研究则任取一个细胞，把它们作为全心室的代表。长期以来，心室肌的研究主要集中在心室肌工作细胞和普肯耶纤维上，而有关心室肌工作细胞的电、机械及药理知识也几乎均来源于心内膜下心室肌细胞。1991年Antzelevitch和Sicouri等研究发现犬的心内膜下心肌、中层心肌及心外膜下心肌的电生理活动并不相同，特别是M细胞具有独特的电生理特点，并正式提出了心室肌细胞电生理学异质性的概念。对传统的“合体细胞”学说提出了挑战。历经10年的研究，不仅对M细胞本身的特性及其在整个心电活动中的影响有了深入的了解，并进而对M细胞在心律失常发生中的地位，以及抗心律失常药物对其选择性的作用也有了全新的认识。为临床心律失常的研究掀开了新的一页。随着心室肌电生理学异质性的提出和对之重视，发现了以往被忽视的许多重要事实。这对于深入了解心脏电生理的特点，解释临床的心电图的表现和进一步理解心律失常发生机制及抗心律失常药物作用机制，无疑具有重要的指导意义。

　　不同层次和不同区域心肌细胞均存在电生理异质性，其中心室壁至少存在四种类型的电生理特性显著差异的细胞，即心室内膜层肌细胞、心室外膜层肌细胞、浦肯野纤维及M细胞。几种细胞不同的电生理特性是构成跨室壁心肌电生理不均一性的基础，这种跨室壁心肌电生理的不均一性主要表现为来自各层心肌的复极差异，亦称之为跨室壁复极离散(TDR)，是某些室性心律失常的重要机制，M细胞具有较长的APD和独特的离子流基础，其在触发性心律失常发生中可能起着重要作用，M细胞与其他类型的心肌细胞之间的电生理异质性可能是折返性心律失常发生的重要基础。同时也与某些抗心律失常药物的作用及不良反应直接相关。深入探讨这些规律将对认识心肌电生理特性和心律失常的发生及治疗具有十分重要的意义。近年来有少量的研究报告表明M细胞是缺血性和再灌注性心律失常的异位起搏点和(或)折返激动的始动部位。

　　4.缺血性及缺血再灌注性心律失常发生的机制

　　心肌缺血和缺血后再灌注均可导致严重的致命性心律失常，故对其发生机制的研究受到人们的重视，目前大家普遍接受的观点认为缺血及缺血后再灌注心律失常的发生机制包括：①触发活动;②折返活动;③自律性升高.但这三个方面各自在缺血性心律失常和缺血再灌注性心律失常的发生中的侧重点不同，在缺血的急性阶段(冠脉结扎数分钟后)主要是折返活动起作用。急性期的后段至亚急性期前期，由于缺血引起的心肌生化改变，如细胞内钾离子丧失、交感神经活性增加，细胞内钙超载以及溶血磷酸甘油酯的产生，使触发活动和自律性增加成为主要因素。由于缺血心肌传导减慢，使在缺血亚急性期后段和慢性期心肌各异向性结构和异向性传导在折返因素中起重要的作用，故折返又成为其心律失常发生的主要机制。而再灌注心律失常的发生机制75%为非折返性，主要是触发活动，仅有少数为自律性升高所致，25%为折返性因素。缺血再灌注时细胞内Ca2+升高，诱发肌质网震荡性释放Ca2+，后者形成暂时性内向电流，从而诱发后除极，另外，再灌注时心肌内氧自由基大量积聚，氧活性中间体亦增加，这些物质可破坏细胞膜的整体结构，使细胞内K+外流，而细胞内Na+、Ca2+增加，从而产生触发活动诱发心律失常.在短暂的缺血后，突然再灌注可在数秒内导致缺血心肌细胞动作电位的较快恢复，但在不同的心肌细胞恢复的程度和快慢可明显不同，缺血区和边缘区的动作电位存在明显的不均一性;而且在缺血区和边缘区跨室壁内、中、外三层心肌细胞动作电位亦存在明显的不均一性变化，从而有利于形成折返，产生心律失常。

　　老年心律失常的病理生理基础：

　　随着增龄，老年人各系统的生理功能都会发生不同程度的变化，特别是心血管系统会出现一些生理及病理改变。老年人的心率及活动后的最大心率均较年轻人慢，这可能与窦房结内的起搏细胞(P细胞)数减少有关，心排血量也有所降低，如80岁健康老人安静时的心排血量较30岁同样状态下的健康成人减少30%.老年人心脏的舒张过程多延缓，与心肌纤维内大量脂褐素沉着有关.根据近年来电镜观察，表明脂褐素的沉着与心肌细胞内线粒体DNA损伤有关。随着年龄增长，老年心肌淀粉样改变也逐渐明显，常发生在左心房内膜下易引起心房颤动(房颤)、传导阻滞、窦房结供血不足及退行性改变进一步促使发生心律失常。