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动脉硬化性脑梗死的诊断

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　　诊断

　　1.定位症状与体征：动脉硬化性脑梗死的诊断下约4/5发生于颈内动脉系统，仅1/5发生于椎-基底动脉系统。

　　1.1.颈内动脉闭塞综合征：①病灶侧失明-对侧偏瘫(交叉性失明-偏瘫二联征)。②病灶侧Horner征-对侧偏瘫(交叉性Hornet-偏瘫二联征)。③发作性晕厥-偏瘫。④精神障碍-偏瘫。⑤对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等;主侧半球受累可有失语症。

　　1.2.大脑中动脉主干闭塞综合征：①三偏症状：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏维，偏身感觉障碍和偏盲或象限盲;上下肢瘫痪程度基本相等;大面秘额、顶、颞叶梗死时甚而可出现严重脑水肿、高颅压综合征或发生脑疝。②皮质支受损：上半部分支多表现为对侧以面、舌、上肢为重的感觉、运动障碍，主侧尚有运动性失语症;下半部分支则表现为对侧同向性下或上象限盲及感觉性失语、失用等征。③深支受累不论是内外分支均以腔隙梗死为多见，常表现纯运动性卒中或感觉运动性卒中等“一偏”或“两偏”征。亦可伴偏盲征。④主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍。

　　1.3.大脑前动脉主下闭塞综合征：①主干受损常有对侧偏瘫及感觉障碍、精神症状、记忆障碍、意识障碍、尿便失禁。②皮质支受累常表现为对侧下肢的皮质型感觉及运动障碍，精神障碍、遗忘、虚构、排尿排便失禁等。③深支受累可致对侧面舌及上肢轻瘫，常有额叶性共济失调。④主侧半球病变可见上肢失用，动脉硬化性脑梗死患者亦可出现Broca失语。

　　1.4.脉络膜前动脉受累征：可表现似大脑中动脉的三偏征及失语症，同测瞳孔扩大及对光反射迟钝及偏身感觉过敏，忽略症及偏瘫侧血管运动障碍，肢体水肿等。

　　1.5.后交通动脉受累征：可产生丘脑外侧、丘脑下部及底丘脑有关症候，如多汗、血管运动障碍、交感神经机能亢进、内分泌障碍及偏侧投掷运动。

　　1.6.大脑后动脉受阻征：①主干受累征：可表现为对侧偏身感觉障碍、感觉过敏、丘脑性疼痛及丘脑手，轻偏瘫、偏盲、健忘性失语、视觉失认症等。双侧受损可有皮质盲、精神肓及Anton综合征。②皮质支受累征：动脉硬化性脑梗死可表现为皮质型偏盲。视觉失认、失读症、健忘性失语、记忆障碍等。③深支受累征：大脑脚综合征：即Weber syndrome：为同侧动眼神经麻痹，对侧中枢性偏瘫;下红核综合征(Benadikt)：病变对侧不随意运动、肌张力增高、运动过度，同侧呈动眼神经麻痹;上红核综合征：为丘脑穿通动脉受阻而表现为小脑共济失调、短暂性舞蹈样手足徐动及轻度丘脑型感觉障碍;丘脑综合征(Dcjerine)：为丘脑膝状体动脉阻塞所致表现为对侧偏身感觉障碍、共济失调、偏盲、自发剧痛、暂时性轻瘫及舞蹈样手足徐动动作。

　　1.7.小脑后下动脉受累综合征(Wallenberg)：病变侧8、9、10脑抻经受损征及共济失调，Horner征及交叉性感觉障碍。

　　1.8.小脑前下动脉受损征：病变同侧周围面瘫，H0rner征，小脑共济失调及交叉性感觉障碍，向病侧注视麻痹、伴眩晕、呕吐、眼震。

　　1.9.小脑上动脉闭塞征：病侧小脑共济失调、Horner征、向病侧注视麻痹，病变对侧偏身感觉呈痛-触分离性感觉障碍。

　　1.10.基底动脉受阻征：①主_干受累如完全阻塞，则迅即昏迷、四肢瘫痪及多数脑神经受损征，瞳孔偏小或大小不等，高热，常迅即死亡。②不全阻塞常现各脑神经受损征的交叉性偏瘫征，及上述小脑动脉与大脑后动脉受累征，此外尚可出现去大脑强直，闭锁综合征，无动性缄默等意识及肌张力障碍等。③双侧脑桥基底部梗死：闭锁综合征(locked-in syndrome)：动脉硬化性脑梗死病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。

　　2..辅助检查：

　　2.1.血液：高脂血症，血糖高、血黏度异常、血流变学异常。

　　2.2.颅脑CT：多数脑梗死病例于发病后24小时内CT不显示密度变化，24～48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶。

　　2.3.颅脑MRI：动脉硬化性脑梗死的诊断能清晰显示小病灶及后脑干的梗死灶，脑梗死数小时内，病灶区即有MR信号改变，呈长T1、长T2信号。功能性MRI如弥散加权MRI可于缺血发生后半小时显示长T1，长T2梗死灶。

　　2.4.脑血管造影——DSA、CFA或MRA：可显示血管狭窄和闭塞的部位、明确病因。

　　2.5.彩色经颅多普勒：可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成所导致的血流速度及频谱形态异常，电可用于栓子的监测。

　　2.6.SPECT、PET：可示梗死灶区血流量、代谢降低或消失。

　　2.7.超声心动图检查：有助于发现心脏附壁血栓、心房黏液瘤和二尖瓣脱垂。

　　3.鉴别诊断：

　　3.1.脑出血：常在活动中起病，发病时血压急剧升高，症状在数十分钟至数小时达到高峰.常有头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠、瞳孔不等大等颅内压增高症状，多为均等性偏瘫(内囊)，较重的病患者可查及血性脑脊液和脑膜刺激征，CT显示脑实质内高密度病灶。

　　3.2.脑栓塞：起病急骤，症状迅速达高峰;常有短暂意识障碍、部分可伴有癫痫发作;常有心脏病史、高血压史、动脉硬化史、手术或外伤史;特别是合并有心房颤动者应警惕脑栓塞。

　　3.3.颅内占位性病变：颅内肿瘤卒中样起病或颅内肿瘤突发出血，出现局限性神经功能缺失症状时，可能与脑梗死混淆.因此应做较全面的体检。

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