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胎儿生长受限的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.病史

　　详细地询问引起FGR的高危因素，注意确定孕龄，妊娠期间应重点监测胎儿生长发育状态。

　　1.2.体征

　　1.2.1.子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达85%以上;宫高明显小于相应孕周是FGR最明显且最容易识别的体征。孕18~30周时宫底高度与孕周有明确相关性，若低于正常宫高2个标准差，则考虑FGR。

　　计算宫高和孕周关系的公式如下。

　　第50百分位数=0.7×孕周+6

　　第10百分位数=0.7×孕周+3

　　第90百分位数=0.7×孕周+9

　　1.2.2.于孕晚期，孕妇每周增加体重0.5kg，发生FGR时妊娠晚期孕妇体重增加缓慢或停滞。

　　1.2.3.计算胎儿发育指数。

　　胎儿发育指数=子宫长度(cm)-3×(月份+1)

　　指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示可能为FGR。

　　1.3.首要检查

　　1.3.1.B型超声测量可以通过以下数据的测量来筛选FGR。常用的测量参数如下。

　　测头围与腹围比值(HC/AC)：比值小于正常，在同孕周平均值的第10百分位数以下，即应考虑可能为FGR，有助于估算不均称型FGR。HC/AC正常平均值及95%上。

　　测量胎儿双顶径(BPD)：孕28周<70mm，孕30周<75mm，孕32周<80mm。

　　股骨长径与腹围比率(FL/AC×100)：正常值为22土2(平均值±2倍标准差)，比率大于24，则不均称型FGR的诊断可以成立。

　　羊水量与胎盘成熟度：多数FGR出现羊水过少(羊水最大暗区垂直深度测定≤2cm、羊水指数≤5cm)、胎盘老化的B型超声图像。35周前出现Ⅲ级胎盘为病理性成熟图像，应警惕有无FGR。

　　彩色多普勒超声检查：妊娠晚期脐动脉收缩期血流与舒张期末血流(S/D)比值≤3为正常值，脐血S/D比值升高时，应考虑有FGR的可能。频谱多普勒表现为舒张期血流速度降低，消失或反向，血流搏动指数(P1)≥l，血流阻力指数(Rl)≥0.7，脐动脉舒张期末波缺失或倒置。

　　1.3.2.胎儿生物物理评分应用B型超声监测胎儿呼吸运动、肌张力、胎动、羊水量，及根据胎儿电子监护结果进行综合评分，满分为10分。FGR时，小于6分。

　　1.4.次要检查

　　1.4.1.胎盘功能检查

　　测定孕妇尿E3和E/C比值：正常24小时尿E3>15mg为正常值，10~15mg为警戒值，妊娠晚期多次测得尿E3值<10mg 为正常值，10~15为警戒值，<10为危险值。

　　血清胎盘生乳素值(HPL)：采用放射免役法，妊娠足月HPL值为5~15mg/L，若该值于妊娠足月<4mg/L或突然降低50%，提示胎盘功能低下。若同时合并E3低值FGR的发生可接近95%。

　　妊娠特异性β糖蛋白(PS(31G)：通常以SP1表示，于妊娠4周后随孕周增加而升高，孕34~38周可达到高峰，当SP1、HPL、尿E/C比值均低时，胎盘功能不全的发生率可达100%，其FGR发生率高。

　　1.4.2.脐血、羊水细胞遗传学或分子遗传学检查唐氏综合征(21-三体综合征)、18-二体综合征、13-三体综合征及Tumer综合征等常可伴有FGR，对羊水和脐血中的胎儿细胞进行基因病检测、染色体核型分析或荧光原位杂交等可以对许多遗传病做出产前诊断，从而筛选FGR的高危因素，对胎儿作出评估。

　　1.4.3.血糖测定孕妇患严重糖尿病伴有血管病变时，FGR的发生率大大提高，可达21%。正常空腹血糖值为3.89~6.11mmol/L。

　　1.4.4.甲状腺功能检查重症或控制不当的甲状腺功能亢进患者可发生FGR。

　　1.4.5.血常规检查重度贫血时可引起FGR。

　　1.4.6.TORCH检测孕妇感染人巨细胞病毒及单纯疱疹病毒后可引起FGR的发生。

　　1.5.检查注意事项

　　1.5.1.孕期准确诊断FGR并不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断率及准确率的关键。没有高危因素的孕妇应在孕早期明确孕周，并通过孕妇体重和子宫长度的变化，初步筛查出FGR，进一步经超声检查确诊。有高危因素的孕妇还需要从孕早期开始定期行超声检查，根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况，及早诊断FGR。

　　1.5.2.孕妇应在孕早期明确孕周，尤其对于月经周期不规律的妇女，可根据早孕反应出现的时间、胎动出现的时间、基础体温提示的排卵期、性交日期等来估计孕周。不能仪凭一次检查结果确定诊断，需动态观察，并增加产前检查次数。

　　1.5.3.B超是胎儿生长受限首选的最准确的检查的方法，可以直接测量胎头、躯体、四肢等各个部位的大小，但某1~2个测量数据并不能代表胎儿全面情况，可采用多参数测量综合分析。孕36周前采用头围、腹围、双顶径为宜，孕36周后采用头围、腹围、股骨长为宜。如果HC/AC比值增高超过正常值95%以上，不均称型FGR的诊断可以成立，此法较为准确，几乎可以检出所有不均称型FGR。但是HG/AC比值不适应于均称型FGR。

　　1.5.4.血清SP1值和孕周数、胎儿体重及胎盘重量呈正相关，连续测定血清SP1可作为预测FGR的一项有价值的指标。

　　2.鉴别诊断：FGR应与早产儿及其他原因引起的孕妇体重增加缓慢或停滞、羊水过少鉴别。

　　2.1.早产儿两者的共同表现为出生体重<2500g，可根据胎龄、体重、神态、皮肤、耳廓、乳腺、指纹等方面加以鉴别。

　　2.2.死胎两者的共同表现为孕妇体重增加缓慢或停滞。区别点在于死胎者还存在胎动停止，胎心消失的表现，同时B型超声检查可见胎心和胎动消失。

　　2.3.过期妊娠两者的共同表现为妊娠期间出现的羊水过少，区别点在于检查时过期妊娠者胎儿发育无异常，故胎儿发育指数，子宫长度、腹围值均在正常范围。

　　2.4.胎儿畸形胎儿泌尿系统畸形时可出现妊娠期间的羊水过少，区别点在于B超检查可发现胎儿异常。

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