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新型隐球菌脑膜炎 (新型隐球菌脑膜炎,脑膜炎)

新型隐球菌脑膜炎的治疗

  1.新型隐球菌脑膜炎的治疗概要:

  新型隐球菌脑膜炎应注意全身营养,给予高热量、高维生素饮食。强调合并用药和多途径用药。药量及疗程要足够。应根据CT扫描定位手术切除,术后抗隐球菌治疗。

  2.新型隐球菌脑膜炎的详细治疗:

  治疗

  2.1.一般治疗

  对症治疗、全身治疗及加强护理对本病亦十分重要。凡拟诊为本病者都应住院治疗。应注意全身营养,给予高热量、高维生素饮食,意识不清者鼻饲维持营养,并加强护理,注意口腔、皮肤护理,防止褥疮。预防肺炎、泌尿系感染等并发症,注意水、电解质平衡。高热者应行降温处理,但有时发热并非脑膜炎所致,应注意检查是否有静脉炎或其他感染病灶。有癫痫症状者应给予抗癫痫药物。有颅内高压症状者,应给予脱水剂,并注意观察生命体征表现,及时处理脑疝。为减轻脑水肿反应,可考虑用皮质类固醇类药物,地塞米松10~20mg/d,置液内静脉滴注,但需注意其禁忌及副作用,如抗真菌药物未达足够剂量时,使用激素可使感染更加重,应该注意。已有梗阻性脑积水者,可作脑室穿刺,持续引流脑脊液,可降低颅内压。

  2.2.抗真菌治疗

  特别强调合并用药和多途径用药。药量及疗程要足够,脑脊液正常后,须连续3次隐球菌培养阴性,才能停药。

  2.2.1.两性霉素B(AmB)

  为首选药物,每日1次,成人首剂一般为0.5~1mg,加入5%葡萄精注射液500ml内,至少6小时滴完。第2天和第3天各为2mg和5mg;若无严重反应,第4天起可每日增加5mg,直至治疗量为每日0.5~0.7mg/kg(注射浓度不超过0.1mg/ml),总量3~4g。此药小良反应较大,可有血栓性静脉炎、恶心、呕吐、寒战、高热、头痛、肾功能损害、电解质紊乱(低钾血症常见)、贫血等。使用此药时应新鲜配制,避光静脉滴注;不宜用生理盐水稀释,以免产生沉淀;最初静脉滴注时加入地塞米松5mg,随疗程延长可减量;静脉滴注速度宜慢,每日静脉滴注持续时间应在6~8小时;应注意逐步增量,直至最大有效剂量。

  有时尚可加用脑室内或鞘内给药方法。首次剂量为0.05~0.1mg,以后每次渐增0.lmg,直至0.5~1mg,每周2~3次,总量不超过15mg。先溶于注射用水1~2ml中,可加入地塞米松2~4mg,再缓慢地反复用脑脊液3~5 ml稀释后注入。颅内压增高者鞘内注射慎用。

  2.2.2.两性霉素B脂质体(L-AmB)

  为两性霉素B与脂质体的结合物,增加了对真菌细胞膜内麦角同醇的亲和力,降低了对哺乳动物细胞膜胆崮醇的亲和力,可提高抗真菌活性,减少不良反应。目前被批准上市的有两性霉素B脂质体复合物(ABLC)、两性霉素B胶体分散剂AB-CD、L-AmB三种。由于其并未显示出明显优于两性霉素B的临床疗效,且价格十分昂贵,因此,并不作为隐球菌性脑膜炎治疗的首选药物,目前仅用于有明显肾功能损害、严重的药物不良反应以及用两性霉素B(总量超过5g)治疗无效的病人。研究表明L-AmB每日3~6mg/kg治疗6~10周可取得满意的疗效。

  2.2.3.5-氟胞嘧啶(5-FC)

  口服后90%被吸收,剂量50~150mg/(kg·d),分3-4次口服。与两性霉素B合用可增强疗效,单用疗效差,初始剂量400mg/d,之后200mg/d口服或静脉给药,再用100-200mg/d口服,维持数周至数月。主要副作用是骨髓抑制,常为可逆性,以及恶心、呕吐及腹泻和肝肾功能损害等。

  2.2.4.氟康唑(FCZ)或伊曲康唑(ICZ)

  为广谱抗真菌药物,毒性较低,易透过血脑屏障。氟康唑首次剂量400mg,以后每日 200~400mg,分2次静脉滴注,每次加入5%葡萄糖注射液250~500ml缓慢静脉滴注。脑脊液培养转阴后,继续治疗8~10周。因氟康唑作用部位与两性霉素B相同,故两种药物不宜联合应用。

  隐球菌性脑膜炎的抗真菌治疗倾向于联合用药,AmB联合5-FC是公认的最佳方案。近期美国国家变态反应与感染性疾病研究所(NlAID)真菌研究组在隐球茼性脑膜炎治疗指南中建议,对于无免疫功能低下基础疾病者,AmB剂量为0.7~1mg/(kg·d),5-FC 100mg/(kg·d),疗程为4~10周;但由于AmB毒性作用显著及治疗时间较长,故也可选用另一替代方案,即上述方案治疗2周后,改口服FCZ 400mg/d,疗程不少于8-10周。对于HIV阴性的免疫功能低下病人(如器官移植等),疗程则相应延长,一般主张在急性期AmB 0.7~1.0mg/(kg·d)治疗2 周,然后FCZ 400~800mg/d,治疗8~10周,并根据以后病情继续口服FCZ 200mg/d至6-12个月。国内病人使用AmB每日1mg/kg剂量者,肾功能损害发生早且严重,故应慎重。

  2.2.5.咪康唑(miconazole)

  具有广谱抗真菌和抗细菌活力。每日20~40mg/kg,分3次以生理盐水或5%葡萄糖稀释后静滴,疗程3~12周。鞘内注射每次10~20mg,连用3~7天。

  2.3.外科治疗

  患有脑、脊髓肉芽肿或形成囊肿时,应根据CT扫描定位手术切除,术后抗隐球菌治疗。脑积水可行侧脑室分流减压术。

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