手部开放性损伤 （手部开放性损伤,外伤）

　　治疗：手部开放性损伤的处理主要包括清创术和深部组织的修复，闭合创口，以及手部开放性损伤的术后的制动和功能锻炼。

　　1.清创术：

　　1.1.手部神经丰富，需完善的麻醉后再行清创。手部开放性损伤的治疗根据伤情可选择臂丛或指根神经阻滞麻醉。

　　1.2.清洗伤手和上臂

　　1.无菌纱布覆盖伤口后，用肥皂、过氧化氢溶液及生理盐水反复洗伤周皮肤两遍。

　　1.3.伤口内清洗

　　用3%过氧化氢溶液及生理盐水反复洗两遍。手部开放性损伤的治疗如遇出血，结扎止血。然后消毒、铺单。

　　1.4.探查伤情

　　由浅入深地检查伤口，包括皮肤缺损或皮肤撕脱情况，肌腱、神经、骨及关节损伤情况。去除失活的组织。修剪挫伤的皮缘lmm。

　　2.不同组织的修复方法：在下文分别介绍。

　　2.1.手部皮肤缺损的修复

　　皮肤软组织的妥善修复是开放性外伤处置的最重要基础。以及深部组织修复后顺利愈合的可靠保证。手部皮肤缺损时，根据创面暴露的组织情况和周围组织的特点，以及是否需要对深部组织进行二期修复等来选择不同的修复方法。

　　2.1.1.游离植皮

　　如创面无肌腱、骨骼、关节暴露，可采用中厚皮片植皮。考虑到手掌耐磨、耐压的功能需要，尽可能在手掌采用全厚皮片植皮。如果创面有少许骨质暴露，手部开放性损伤的治疗也可咬除部分骨质，用周围软组织覆盖后，再行植皮。植皮缝合线尽可能在手指的两侧，不要纵行越过关节，否则就应设计呈锯齿状。

　　2.1.2.邻指皮瓣

　　适用于有掌侧肌腱、骨、关节暴露的创面，手部开放性损伤的治疗也用于指端骨暴露而需保留手指长度的指端外伤。该皮瓣的蒂部在邻指一侧，皮瓣远端不超过邻指另一侧面的正中线。皮瓣长宽比例为1：1。掀皮瓣时，需保留伸肌腱腱膜完整，以保证供区植皮后正常的伸肌功能。皮瓣转移时，伤指与供指保持0.3cm间距。术后3周断蒂。

　　2.1.3.指动脉岛状皮瓣

　　指掌侧总动脉在手指分成两侧指动脉。指动脉和指神经在指屈肌腱两侧稍偏掌侧而行。指掌侧固有神经在指掌侧固有动脉的掌侧。该岛状皮瓣的静脉是指掌侧固有动脉周围的细小静脉。手部开放性损伤的治疗分离时应尽量保留其周围的软组织，以保证皮瓣的静脉回流。手指两侧的指掌侧固有动脉在近侧指间关节的近端和远侧指间关节的近、远端均有吻合。这是指动脉逆行岛状皮瓣的解剖学基础。带指固有神经的指动脉岛状皮瓣，可修复指端的软组织缺损，使该处术后有良好的感觉功能。如用手指一侧或两侧的皮肤，以指动脉、指神经为蒂，V-Y推进修复指端缺损。一般血管蒂游离到近侧指间关节，皮瓣可前移1cm。供区可直接缝合。

　　指动脉逆行岛状皮瓣转移后可修复拇指端缺损。供区一般选在中指尺侧或环指桡侧。由于指神经背侧支偏向背侧，故皮瓣切取时，亦应偏于背侧。

　　2.1.4.食指背侧皮瓣

　　又称为第一掌骨背动脉皮瓣，该皮瓣的血供为第一掌背动脉。桡动脉在鼻烟窝发出腕背动脉后，在拇长伸肌腱与第二掌骨相交处发出第一掌背动脉。该动脉走行于第二掌骨桡侧，至食指背侧成为终末支。第二掌骨底与拇长伸肌腱的交点与食指近侧指间关节桡侧的连线是第一掌背动脉和食指桡侧指背动脉的走向。该皮瓣的静脉是汇入腕背静脉的指背侧静脉。神经为桡神经浅支的第一掌背神经。皮瓣的血管蒂长4cm。第一掌背动脉起始处外径为0.8mm。手部开放性损伤的治疗应用该皮瓣可修复虎口或拇指皮肤缺损，联合其他手指皮瓣可再造拇指。

　　2.1.5.前臂或上臂带蒂皮瓣

　　如损伤创面较大，不能用上述皮瓣修复时，手部开放性损伤的治疗可考虑应用前臂或上臂交叉带蒂皮瓣修复。顺行皮瓣长宽比例为1：1.5。蒂在侧面的皮瓣，长宽比例宜控制在1：1。皮瓣在深筋膜浅层掀起后，与创面缝合。术后注意患肢的固定，防止皮瓣蒂撕脱。术后3周断蒂。断蒂前1周行皮瓣血运锻炼。方法是：用橡皮筋暂时阻断蒂部血运，每日一次，每次持续时间由短至长，以皮瓣不变白和患者可耐受为度。当患者可耐受2个小时，皮瓣肤色不变白时，表明此时皮瓣已经与创面建立了独立的血循环，即可断蒂。

　　2.1.6.胸部、腹部带蒂皮瓣

　　手部开放性损伤的治疗主要适用于手部较大的皮肤缺损。胸部皮瓣的蒂可在胸部上方或下方。上腹部皮瓣主要利用肋间血管作为皮瓣血供来源，皮瓣蒂在上方。下腹部皮瓣主要利用腹壁浅动脉或旋髂浅动脉，皮瓣蒂在下方。长宽比例为1：1.5。皮瓣内有知名血管的，长宽比例可适当放宽。胸、腹部皮瓣修复手部皮肤缺损的主要缺点是两处皮肤结构差异较大，术后皮瓣臃肿等。

　　2.2.手部皮肤撕脱伤的修复

　　手部皮肤撕脱伤为皮肤和软组织，或包括血管、神经。甚至肌腱的撕脱，轻者可以是单个或多个手指皮肤撕脱伤，严重者可发生整个手背、手掌及手指的皮肤全部撕脱。

　　手部开放性损伤的治疗原则：彻底清创，切除坏死组织，修复骨、关节及肌腱。如骨、关节、肌腱不暴露的，可用游离植皮修复创面;如果骨、关节、肌腱裸露，创面则需用皮瓣覆盖。

　　2.2.1.手指撕脱伤

　　2.2.1.1.手指的撕脱：由于指动脉损伤，其远端已失去血供，故除拇指外的其余手指可截除末节指骨。将屈、伸肌腱残端在指骨上缝合，手部开放性损伤的预防要尽力保护好肌腱及腱膜组织。在此情况下，手指的创面可行中厚皮片移植。但如有大部分肌腱膜撕脱，肌腱组织裸露，则应用皮瓣覆盖创面。

　　2.2.1.2.如指骨裸露，可将裸露的指骨插入即时制备的单蒂上臂皮管或肩胸皮管中，3~4周后断蒂，整修皮管末端。但这种治疗结果除能保留手指原来长度外，常伴感觉差、外形臃肿的结果。

　　2.2.1.3.拇指约占手功能的50%，故应尽可能保留其长度。皮瓣的覆盖方法视具体伤情而定。可以选用食指背侧岛状皮瓣加中指或环指岛状皮瓣，或加虎口皮瓣瓦和修复拇指创面。也可应用前臂逆行岛状皮瓣，拇趾甲皮瓣游离移植等方法。皮瓣内如无皮神经，可在皮瓣移植的同时，做神经游离移植，以恢复指神经的功能;手部开放性损伤的治疗也可在术后3个月做环指带血管神经束岛状皮瓣转移至拇指指腹，以恢复拇指感觉功能。

　　2.2.2.多指撕脱伤

　　需用较薄的皮瓣覆盖创面。

　　2.2.2.1.可把多指创面相连成一个创面处理，用一个游离皮瓣包绕创面;亦可一个游离皮瓣加一个带蒂皮瓣联合应用。应注意相并手指间的距离，并设法扩大指间距离，以利于分指手术时减少游离植皮面积。

　　2.2.2.2.也可用腹部皮瓣埋植损伤的多指，3~4周后断蒂植皮。或取出伤指，在肉芽创面上植皮。术后加强功能锻炼。保持良好的手指关节功能。

　　2.2.3.手背、手掌撕脱伤

　　2.2.3.1.掌部因其解剖的特殊结构，撕脱多在掌腱膜的浅面，在这层组织上可进行游离植皮。若掌部伤及很深，宜用皮瓣覆盖创面。

　　2.2.3.2.在手背部位，如伸肌腱腱膜完整，手部开放性损伤的治疗则可行游离植皮。如伸肌腱裸露，则需用皮瓣修复。

　　2.2.3.3.常用的覆盖皮瓣有：腹部带蒂皮瓣，前臂逆行岛状皮瓣，足背皮瓣游离移植等。

　　2.3.手部神经损伤的修复

　　2.3.1.神经损伤的分类

　　2.3.1.1.神经传导功能障碍

　　主要由钝击、短时间受压、牵拉等造成，特点是有运动、感觉功能障碍，但无肌肉萎缩等明显的病理改变，多数病例在数日至数周自行恢复。

　　2.3.1.2.神经轴索中断

　　这类损伤多发生在闭合性损伤中，如严重牵拉伤、挤压伤、骨折或关节脱位造成的严重压迫伤以及非正确使用石膏托、止血带引起的损伤，特点是神经干连续性存在，但轴索完全断裂，感觉、运动功能障碍并伴有进行性肌萎缩，此类病例有自行恢复的可能，但经1~3个月的观察，无明显恢复，应立即进行手部开放性损伤的手术，行神经松解术或瘢痕切除术、神经吻合术、移植修复术。

　　2.3.1.3.神经断裂

　　是最常见、最严重的损伤，需立即手术修复。在简单、清洁的切割伤时，可在扩创术中行神经断端直接吻合术。在比较严重的开放性创伤中，视情况而决定神经损伤的处理。在伴有其他组织损伤的神经损伤病例的修复中，应先进行局部软组织的修复。而对于伴有肌腱、骨、关节的修复时机，则应根据神经损伤的部位、固定要求来综合考虑。若神经损伤未能急诊缝接，手部开放性损伤的治疗可考虑在创伤愈合后1个月内行二期手术。若条件较差，亦应争取在伤后3～6个月内修复，特别是尺神经、正中神经、面神经等支配精细肌肉的神经，应创造条件，尽早修复。临床经验证明，神经损伤在伤后数年进行修复，某些功能仍有可能得到恢复。

　　2.3.2.手部神经损伤修复原则

　　2.3.2.1.任何神经修复手术前，术区必须要有良好的软组织覆盖。不具备此条件时，必须先做皮瓣修复，然后再进行神经的修复。

　　2.3.2.2.如探查时发现神经断端间距不大时，将残端的瘢痕组织或神经瘤切除后将两端做拉拢吻合术。

　　2.3.2.3.仅有部分神经受损伤，而另一部分仍正常者，受伤部分常出现梭形肿大或神经瘤，可切除病变部分至两端正常部位，而做拉拢吻合。

　　2.3.2.4.神经缺损者，如两端直接吻合有困难，可将两侧神经干作充分的松解和游离，以达到延长的目的。在一些的特定部位，可通过神经的解剖移位来达到松解、延伸。如将尺神经在肘部尺神经沟中分离出来，前移至肘窝内侧，常可使尺神经得到较长的延伸。

　　2.3.2.5.若神经缺损较大，无法做断端吻合时，手部开放性损伤的治疗应考虑做神经移植术。

　　2.3.3.神经修复手术

　　神经的断端吻合术介绍如下。

　　2.3.3.1.以神经外膜和营养血管为标志，在神经断端两侧各缝一针牵引线，以使两个断面准确对合，防止扭曲。

　　2.3.3.2.在两牵引线之间，用8-0细丝线或无损伤线做神经外膜间断缝合。缝合间距以神经束无外露，外膜无内卷为准。

　　2.3.3.3.如果神经断端有神经瘤，切除残端时须用锐利的剃刀片逐渐切割，直到断面上出现正常的神经轴索为止。

　　2.3.3.4.神经吻合后，手部开放性损伤的治疗可在吻合部位用邻近正常皮下组织转移覆盖，以防止与其他组织粘连。

　　2.3.3.5.如有神经的缺损，可在断端标记，待伤口愈合后，二期行神经移植。

　　2.3.4.手神经损伤修复效果

　　神经损伤早期吻合后，纯感觉或纯运动的神经纤维的再生和恢复常较快，而且效果好。手的感觉和营养方面的恢复可望得到较好效果，指神经的感觉恢复通常好，但混合神经的恢复常慢且效果差。手内肌恢复通常不好，这是由于这些小肌肉一旦萎缩后不易恢复，常需要以后做肌腱转移术，以改善患手的功能。

　　2.4.手部肌腱损伤的修复

　　新鲜的肌腱损伤均应行一期修复。对一期未修复的肌腱，只要在肌腱断裂后两个月之内，还可直接缝合断裂的肌腱。

　　2.4.1.损伤肌腱的修复原则

　　2.4.1.1.掌握肌腱修复的时机，争取一期修复。

　　2.4.1.2.防止感染：如伤口污染严重，组织损伤大时，可不做一期修复。开放性损伤不做肌腱移植。

　　2.4.1.3.无创操作：用3-0单丝尼龙线吻合肌腱，缝合方法适当，吻合口对和整齐，减少肌腱粗糙面的裸露。

　　2.4.1.4.肌腱周围要有血运好的组织，并有良好的皮肤覆盖。

　　2.4.1.5.术后需用外固定，手部开放性损伤的预防要避免两周内做强力的主动活动。

　　2.4.1.6.术后适当活动：术后3d开始被动活动，3周开始主动活动.防止肌腱粘连。

　　2.4.2.肌腱缝合方法：

　　2.4.2.1.“双十字”缝合法：适用于多根肌腱断裂者。

　　操作要点：用3-0尼龙线距断端0.5cm处，贯穿整个肌腱，再贯穿缝合另一断端，交叉重复缝合，打结。此法简单，省时。

　　2.4.2.2.Kessler缝合法：适用于两断端粗细相同的肌腱吻合。

　　操作要点：用3-0尼龙线距断面lcm处，横贯穿一针，再距缝针点以远2mm处进针后，与肌腱平行，自断面穿出。对侧同法，拉紧后打结。

　　2.4.2.3.编织缝合法：适用于不等粗的肌腱缝合。

　　操作要点：将粗的肌腱距断端lcm做一纵行切口，在以远0.5cm处重复做以切口。将细肌腱穿经此切口编织缝合固定。切除多余肌腱，端面埋入肌腱内。此法缝合牢固，表面光滑。

　　2.4.2.4.抽出钢丝法：适用于肌腱止点重建。

　　操作要点：用36号钢丝，以9号针头做引导，先距屈肌肌腱近端断面1cm处贯穿肌腱，在肌腱断端内做十字交叉缝合。肌腱止点横劈为二，将近端肌腱插入劈开的肌腱止点内，9号针头牵引钢丝由末节指骨两侧和指甲两侧穿出，在指甲上置一纽扣，拉紧钢丝后打结。

　　2.4.3.屈指肌腱的手部分区与修复原则

　　依据解剖特点，临床上手部开放性损伤的治疗将屈指肌腱分为五个分区，损伤修复时处理原则不同。

　　Ⅰ区：位于手指中节(拇指的近节)的中部，指浅屈肌腱止点至指深屈肌腱止点之间。此区肌腱在鞘管内，只有指深屈肌腱或拇长屈肌腱。断裂后应一期修复。

　　Ⅱ区：从远侧掌横纹至指中节屈指浅腱止点处。指浅、深屈肌腱均在鞘管内。一期修复时切除屈指浅腱及部分鞘管后缝合指深屈肌腱。

　　Ⅲ区：自腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹(鞘管起始处)。此区内有指浅、深屈肌腱和蚓状肌。一期修复时可将指浅、深屈肌腱同时修复，并用蚓状肌包裹修复处。以减少粘连。

　　Ⅳ区：在腕管内，有九条屈指肌腱及正中神经通过。如单纯指浅屈肌腱断裂，可一期缝合。若指浅、深屈肌腱同时断裂，一期仅缝合指深屈肌腱和拇长屈肌腱，并去除吻合口远近各一段指浅屈肌腱，以防粘连。

　　Ⅴ区：肌腱起始处至腕管前。此区肌腱有腱周组织包绕，故修复时应一期修复。

　　2.4.4.伸指肌腱的修复原则

　　伸指肌腱的断裂均应争取一期修复。在腕背韧带处，手部开放性损伤的治疗应将相应的纤维鞘管切除，以减少粘连。另外，尚需进行近侧指间关节处中央腱和两侧腱的修复、掌指关节处腱帽的修复。手部骨与关节囊的修复

　　2.4.4.1.手外伤如有指或掌骨骨折，清创后首先行骨折的复位和固定。如有骨折的小碎片，只要与软组织相连，可不去除。骨膜剥离少，骨折端整复到解剖复位后，一般用双细克氏针交叉固定，注意尽可能避开关节。外固定6周，克氏针6～9周后拔出。逐渐开始功能锻炼。

　　2.4.4.2.关节骨折，如功能难以恢复时，可行关节融合术。掌指关节不宜行关节融合。

　　2.4.4.3.关节囊破损：用可吸收缝线或3-0单丝尼龙线予以修复。有缺损时，用周围软组织修补。外固定3周。