食管穿孔早期的治疗方法-食管穿孔可以治愈吗-食管穿孔可以治好吗-第1页-家庭医生在线)

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食管穿孔的治疗

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　　食管穿孔的治疗概要：

　　因导致食管穿孔的原因、穿孔部位、食管基础病变、局部及全身状况及就诊时间不同，临床上治疗处理的方法也有不同。食管穿孔可以用手术治疗或非手术治疗。原则上对于新鲜穿孔、穿孔范围小、污染轻、不伴有食管肿瘤或梗阻、全身感染中毒症状轻的患者，目前多倾向于保守治疗。保守治疗24小时如果症状不见好转或有加重时，则应考虑进一步手术治疗。

　　食管穿孔的详细治疗：

　　　食管穿孔的治疗：

　　1.治疗原则：不管用哪一一种方法治疗基本目的在于防止从破口进一步污染周围的组织，清除已存在的感染，恢复食管的完整性和连续性，恢复和维持营养。要达到这四个目的，需根据损伤食管的情况(被损伤食管处组织是否正常);原发疾病是良性还是恶性;是否伴有穿孔远端梗阻;纵隔及胸腔及污染情况;食管损伤后到治疗的时间等选择不同的方法。

　　2.治疗方案：

　　2.1.保守治疗原则上对于新鲜穿孔、穿孔范围小、污染轻、不伴有食管肿瘤或梗阻、全身感染中毒症状轻的患者，目前多倾向于保守治疗，而保守治疗的前提是早期诊断，保守治疗的成功靠各种新型广谱抗生素有效地控制穿孔造成的感染，还靠各种综合治疗包括胃肠和胃肠外营养。具体说来，可对以下情况首先采用非手术治疗：器械引起损伤穿孔，特别是在颈部的穿孔;溃疡性狭窄和贲门失弛缓症或食管静脉曲张用硬化剂治疗后，在扩张时引起的穿孔，以及食管周围有纤维化形成，能限制纵隔的污染;从食管穿孔到诊断已经间隔几天，但症状轻微或病人已经耐受;早期诊断小的局限的穿孔;穿孔后引起的污染仅限于纵隔或纵隔与壁层胸膜之问，没有造影剂溢入附近体腔;从损伤到诊断未经口进食;病人临床情况稳定，症状轻微，无全身感染迹象。

　　保守治疗方法包括以下几个方面：

　　2.1.1.引流：不论采用哪种治疗方法，有效的引流是必不可少的，特别是在广泛炎症和全身情况不佳时，必要时应在CT引导下置人引流管。这种方法在颈部穿孔和胸部孔病人都有效。有效的引流能使肺早期膨胀，也使修复成功的机会加大。

　　2.1.2.禁食：在怀疑或一时诊断有食管损伤时，应立即禁食、禁饮至少10天嘱病人尽可能减少吞咽动作。

　　2.1.3.肠胃减压：常规使用肠胃减压，以减少胃液的潴留，采用多孔管置于食管孔上下缘，以达到有效吸引，防止外渗的作用。除肠胃减压外有时还需要经鼻腔间断吸引口咽部分分泌物。但是需注意，肠胃减压管使食管下段括约肌不能完全关闭，有可能加重胃反流。

　　2.1.4.广谱抗生素：食管孔后引起的主要病理是食管周围组织的炎症感染，如纵隔炎，胸、腹膜炎，因此，一旦怀疑有食管损伤应早期选用广谱有效抗生素。广谱抗生素需使用至少7-14天。

　　2.1.5.维持营养：由于食管穿孔的治疗时间较长，往往需停止经口进食10天以上，因此不论是否采用保守治疗，都需要在最初治疗时，同时建立预防性的肠胃外营养或有效的肠胃道营养如空肠造瘘。

　　2.1.6.对症支持治疗，及时纠正和维持水、电解质平衡。

　　2.1.7.经食管灌洗：置胸腔引流进入脓腔，达漏口处，并用负压吸引。用呋喃西林溶液漱洗口腔，再口服含抗生素的无菌盐水(如庆大霉素)，每小时50-100ml。晚上10时到凌晨6时停服，胸腔引流出的液体污浊时或量较多时，口服量增加。引流量少于30-50ml时，行食管造影或口服亚甲蓝，证实瘘口封闭，X线胸片无积液，改为开放引流，逐步退出。这种方法有利于早期膨胀，消灭残腔，促进食管早期愈合。亦可在不进食时将肠胃减压管放在穿孔部位，用生理盐水或抗生素溶液灌入冲洗。

　　2.1.8.穿过癌瘤或气管食管瘘的部位，在食管腔内置管或置入支架，也有人用于治疗食管孔。保守治疗的方法既是治疗的手段，又是观察病情变化的方法，同时也是手术治疗必不可少的术前准备。但是必须注意，保守治疗24小时如果症状不见好转或有加重时，则应考虑进一步手术治疗。

　　2.2.手术治疗

　　2.2.1.手术治疗的原则：清除所有炎症和坏死的组织;根据不同的部位，用适当的方法确切闭合孔;矫正并解除食管孔远侧梗阻。当损伤发生在食管梗阻的近断或在梗阻的部位，或当诊断过晚(一般24小时)，一般不直接修补损伤的食管。

　　2.2.2.手术治疗的适应症：手术治疗的选择与以下因素有关：食管孔的原因、部位;是否同时存在其他食管疾病;从穿孔到诊断的时间;食管孔后污染的程度;炎症蔓延的情况;是否有邻近脏器损伤;病人年龄及全身情况的好坏;以及医院的条件及医生技术水平。对于诊断时间早;胸腔污染较轻;穿孔较大，穿孔伴有气胸、胸腔积液、气腹、纵隔气肿或脓肿;有异物存留;伴有食管恶性疾病和食管远端狭窄，且病人能耐受手术时可选择手术治疗。

　　2.2.3.手术治疗的入路，依穿孔的部位不同而不同：

　　颈部穿孔：单纯缝合或引流是颈部食管穿孔的最好处理方法，在胸锁乳突肌前做切口，把颈动脉鞘拉向后外侧，甲状腺拉向前外侧，游离出食管。如果可能的话，闭合穿孔并行椎前间隙的引流。

　　胸部穿孔：食管中上段穿孔时可经4、5肋间进胸腔，下段穿孔则经6、7肋间进胸腔，如没有胸腔污染，中上段从右侧开胸，下段从左侧开胸。但若食管破入哪一侧胸腔时，则应从哪一侧开胸，以便于手术处理。

　　腹部穿孔：若胸腔没有污染，可直接经上腹部正中切口进行。不论穿孔在什么部位，显露食管后，可通过食管内的导管向食管腔内注入亚甲蓝或注入气体来确定穿孔的部位。

　　手术治疗的方法：手术治疗胸部食管穿孔的方式较多，主要有以下儿种：

　　一期缝合：一期缝合不是外科手术治疗食管穿孔常用的方法。在早期诊断的病人，当有手术适应证时，应行急诊手术缝合修补穿孔的食管。要达到一期严密缝合，术中应进一步切开肌层，充分暴露黏膜层的损伤，彻底清除无活力的组织，在良性病变大多数病例黏膜正常，手术时应将穿孔缘修剪成新鲜创缘，大的穿孔应探查纵隔，仔细找到穿孔的边缘，用2-O的可吸收缝线或不吸收的细线，间断缝合修补穿孔的食管，同时局部引流。分层闭合黏膜和肌层是手术修复成功的关键。没有适当的暴露和严密的缝合是术后发生瘘的主要原因，如果损伤时间较长组织产生水肿时，可以仅闭合黏膜层，并同时彻底冲洗和清除污染的组织。

　　加固缝合：由于一期缝合食管损伤有裂开和瘘的可能性，特别是当病人从穿孔到治疗时已隔了几个小时，因此有必要采用加固缝合的方法闭合食管穿孔。胸部有许多组织如食管周围炎性反应增厚的胸膜、网膜、带蒂肌瓣都可覆盖于穿孔处用于加固缝合。

　　同时处理食管疾病：穿孔发生在狭窄或肿瘤的上段、穿孔远侧有梗阻时穿孔几乎不可能自行愈合。在病人的情况能够耐受手术、病变的食管又可以切除的情况下，最好手术切除病变的食管。食管切除后，可根据污染的情况和病情决定采用一期或二期消化道再建。一旦决定做食管切除，应做颈部吻合。当病变或肿瘤不能切除时，在大多数病例食管穿孔将是致死的并发症。如同时存在贲门失弛缓症，或严重的反流性食管炎时争取尽可能同时给以相应处理。

　　食管外置或旷置：诊断已延误、胸腔感染严重的病例，一般状况差，无法修补者应行食管旷置术。食管旷置后可杜绝胸腔感染来源。在胸腔引流通畅下，能促使肺扩张，瘘口愈合。这种手术包括：一是缝闭贲门，胸段食管自颈部拔出外置以减少胸内污染，后期再做空肠或结肠代食管术。另一种方法是在穿孔下方的腹段食管用一根粗尼龙线暂时阻断食管3～6周，同时用胃管引流食管腔。待造影证明食管穿孔愈合后，从腹壁将阻断食管的尼龙线拔去。食管外置或旷置的手术近年来已很少使用。

　　2.3.食管置管术

　　一种方法是选用内径较大的硅胶“T”型管.两短臂经食管裂口置于食管腔，并修补裂口上下端，借以使“T”型管堵住裂口。长壁端经胸壁引出体处，借以引流食管腔内的物质，以杜绝胸腔污染源。待胸腔内沿管壁形成一窦道时.将管拔除。该法适用于发病时间较长，裂口坏死较重，全身营养不良的患者，但往往容易形成食管胸壁瘘而长期不愈，给以后的处理和病人的精神方面造成负担。另-科方法是选择一内外径合适，长度与食管相当的硅胶管，其一端缝一橡皮指套，并剪开，作为胃内抗反流用。然后，上蝮剖腹.胃前壁作小切口，用钝头塑料探条经胃内沿食管倒插鼻腔或口腔外，再将备好的硅胶管的缝指食端固定于露出的塑料管上并经腹部抽拉，将硅胶管引入食管.指套进入胃腔，缝闭胃切口关腹。对一些原有贲门痉挛或食管狭窄.裂口小、污染轻的患者较为适用，似裂口大、感染重的患者禁用。以上2种管子的留置时间为3周。3周后根据病情可以再勺情拔除。

　　2.4.食管旷置、胃或空肠造瘘术

　　缝闭贲部食管防止胃内容物反流，同时作胃或空肠造痿以补充营养。裂口以上食管可经鼻插管进行持续负压吸引。也可以行颈部食管造口，经造门处插入胃管吸引。严嘉顺则主张在缝闭贲门的同时将胸内食管剥脱至颈部外置，以杜绝胸腔的污染源，以上方法适用于食管破裂口大，胸腔感染严最，病人情况是，不能耐受剖胸手术者.通过该法处理。待病情稳定，全身情况好转时，再行食管二期重建术。

　　2.5.伴复合伤时的治疗：伴有其他严重外伤平时亦有所见，应根据损伤的脏器部位和程度来决定处理的先后顺序。原则是先处理能在短时间内引起病人死亡的致命伤，如严重的颅脑损伤、心脏或大血管破裂、粉碎性的实质脏器破裂等应优先处理，先处理食管破裂而致延误抢救时间造成病人短时间内死于其他严重创伤的治疗是毫无意义的。最好的办法是同时分组进行救治，以争取抢救时间，提高抢救成功率。

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