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创伤性血胸的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.病史采集要点

　　1.1.l.详细了解受伤情况，胸部损伤的部位，伤后病情变化等。

　　1.1.2.是否合并神情淡漠、大汗淋漓、脉快等休克表现。

　　1.1.3.是否合并呼吸困难、咯血、紫绀等情况。

　　1.1.4.有无合并其他部位刨伤，创伤性血胸的诊断如心脏损伤、腹部脏器损伤、四肢骨折等。

　　1.1.5.既往有无心肺疾病病史，有无药物过敏史、外伤史和家族史。

　　1.2.体格检查要点

　　1.2.1.一般情况神志、体温、呼吸次数、心率、脉搏和血压。

　　1.2.2.局部检查：应认真细致进行局部检查，创伤性血胸的检查注意以下内容：①胸部创口是否存在，有否与胸膜腔相通;胸部有无皮下血肿、气肿等。②气管有无偏移，胸部叩诊音有无浊音，听诊呼吸音是否减弱或消失，有无啰音等。③是否有纵隔移位，有无心包填塞征象等。

　　1.2.3.全身检查：主要注意有无合并其他部位创伤，有无慢性心肺疾病的表现，如桶状胸、杵状指等。

　　1.3.辅助检查要点：

　　1.3.1.实验室检查①血常规：在小量血胸时可无明显变化，中等量血胸以上可有红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积下降等失血表现，合并感染时可有白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高等。②血气分析：大量血胸，肺严重受压，可有低氧血症甚至高碳酸血症表现。

　　1.3.2.X线检查：是确定创伤性血胸的诊断的重要手段。若伤情允许，应行立位胸部正侧位片了解双肺、心脏、纵隔、胸廓情况。小量血胸仅见肋膈角消失，中量以上血胸X线胸片可见伤侧胸膜腔内有弧形积液阴影，纵隔向对侧移位，如合并气胸则可见气液平面。

　　1.3.3.胸腔穿刺：诊断性胸腔穿刺抽出不凝固的血液具有确诊价值。

　　1.4.进一步检查项目

　　1.4.1.X线检查：必要时行胸部CT检查了解胸膜腔、肺部、气管、支气管、膈肌损伤情况，如疑有腹腔脏器损伤，应行上腹部CT检查。

　　1.4.2.B超检查：可见到胸腔内液平段，对估计积血量的多少，判别是否为凝固性血胸，以及在小量血胸时选定穿刺部位均有帮助。

　　1.4.3.辅助检查：胸部X线检查可明确血胸的积血量，创伤性血胸的检查同时可以发现是否肋骨、胸骨骨折，气胸以及胸内金属异物存留等。胸腔穿刺发现胸内有积血抽出，即可确定诊断。必要时行胸部CT、B超或上腹部CT等检查，进一步明确诊断。

　　2.鉴别诊断：根据胸部外伤史，内出血的症状、胸腔积液的体征结合X线胸片的表现，创伤性血胸的临床诊断一般不困难。但应注意：上述临床分类中对胸腔积血量的估计应考虑到随病人年龄和体格而有差异;合并气胸时则同时表现有气胸的症状和体征，以及X线胸片上积血的上缘为液甲面而非弧形阴影;重症病人而只能于卧位进行X线检查时小量血胸常被遗漏，含1000ml血胸的患者在卧位X线胸片上，可能仅见到轻微的弥漫性密度增高阴影，可误认为胸膜反应，个别大量血胸的影像也不典型，判断难以准确。此时胸部B超检查可对创伤性血胸的诊断提供帮助。诊断性胸腔穿刺可起确诊作用。诊断时应注意与肺不张、膈肌破裂以及伤前就已存在的胸腔积液等相鉴别。

　　胸腔积血可引起中等度发热和白细胞增高，须与血胸伴感染相鉴别：

　　2.1.血胸若发生感染则表现有高热、白细胞明显增高并伴有其他全身中毒症状。

　　2.2.溶血法检查：抽出的胸腔积血1ml放人试管内，加蒸馏水5ml(自来水亦可)，混合后放置3分钟，若溶液淡红而澄明，表示无感染，若混浊且有絮状物，则多已感染。

　　2.3.涂片法检查：将抽出的积血涂片行红、白细胞计数，正常红、白细胞之比例为500：1，若低于此值即白细胞计数上升，达到100：1时即认为有感染。

　　2.4.细菌学法：抽出的积血涂片染色找到细菌或细菌培养阳性，则确定感染，并可作抗菌素敏感试验，为选用抗生素治疗作参考。

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