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气管、支气管损伤 (气管、支气管损伤,气管损伤,支气管损伤)

气管、支气管损伤的治疗

  【气管、支气管损伤治疗】

  外伤性支气管断裂患者病情多数较重,首先应保持呼吸道通畅、建立静脉液路、吸氧,同时进行胸腔穿刺和胸腔闭式引流治疗,待诊断明确后给予开胸手术行支气管断裂修复重建。

  1.一般治疗

  建立静脉输液通路,并给予50%葡萄糖液、止血药物,如酚磺乙胺3.0 g。

  2.胸腔闭式引流治疗

  单纯气胸或明显以气胸为主时宜于锁骨中线第2肋间放置闭式引流,如果为血气胸应在液平面相应肋间的合适位置行胸腔闭式引流术。

  3.手术方法

  根据患者就诊的早晚,临床诊断时将气管、支气管损伤分为急性期(早期)和慢性期(晚期)损伤。

  3.1.急性期(早期)诊断和手术探查指征

  (1)有严重颈、胸部外伤史和张力性气胸表现,经第1或第2肋间胸腔闭式引流,仍有持续大量漏气及低氧血症难以改善,或加负压吸引时,因对侧气道的有限气体也被吸出而呼吸困难加重,甚至发生窒息,断裂破口越大越易发生.应立即停止负压吸引。或经引流管注入亚甲蓝由气道咳出者,均应即做双腔健侧气管插管,行伤侧或正中切口急诊手术探查。

  (2)早期纤维支气管镜检查,是诊断气管、支气管损伤最有效的方法。该方法既可了解损伤的部位、程度和管腔阻塞情况,决定术式、切口径路,又可提供止血、吸痰、排除健侧气管阻塞内容物,还可在内镜外套上气管插管,并在内镜引导下进行健侧麻醉插管,保证气道通畅,减少因头、颈过度后伸加重脊髓损伤的危险,了解声带功能,避免因盲目插管推移气管下断端扩大损伤。但纤维支气管镜检查有一定风险,最好在手术室进行,以便随时做气管切开和紧急开胸手术。

  (3)放射学检查是提示和补充诊断气管、支气管损伤的重要参考和依据。胸部x线片、断层片可见有以下直接、间接征象:①颈深部、椎旁、纵隔气肿,单侧或双侧气胸,经闭式引流后难以消失;②气管、支气管壁影的延续突然中断或有含气或血凝块阴影;③伤侧肺萎陷、肺不张、咳嗽、深吸气,亦不能复张,并下垂于肺门以下,又称“肺坠落征”,是诊断气管、支气管完全断裂的重要依据。结合有受伤史,难治性气胸,确诊时应及时手术治疗。尚难确定时,宜尽早做纤维支气管镜检查和手术探查。

  严重胸部损伤中气管、支气管断裂,多合并胸部其他脏器和其他部位器官损伤,如不能及时明确诊断、早期手术治疗,常危及生命。外伤性支气管断裂早期行重建术在操作上无多大困难,因支气管断面新鲜、解剖结构清晰,清除周围血肿后,断端稍加修整即可吻合。早期接受支气管重建术患者有较好的远期治疗效果。

  3.2.慢性期(晚期)诊断及手术适应证

  (1)陈旧性气管、支气管损伤:多为急性期误诊所致,一般指受伤后7日以上,原因是伤后断端收缩移位,断裂口被软组织、血块或分泌物完全或部分堵塞,早期经胸腔闭式引流术症状明显改善,支气管断裂处为增生肉芽组织填充。

  (2)气管、支气管损伤的晚期手术适应证:①气管、支气管外伤后有吸气性呼吸困难或喘鸣,气管镜和CT断层片发现有肉芽、瘢痕或软组织狭窄,影响正常呼吸者。②支气管外伤后,断端远端堵塞并发肺叶或全肺不张或感染实变完全失去肺功能者。前者即使时间久远,只要在直视下插入导尿管反复灌洗,彻底清创,绝大多数均可复张。将断端清创吻接,预后多较良好。对于感染严重者可行肺切除手术。③胸外伤后出现进食尤其饮水呛咳,或口服亚甲蓝即有气管咳出蓝色痰液,又排除喉返神经损伤,应以内镜和造影确诊内瘘部位、方向、大小,一经确诊,必须考虑外伤性食管、气管、支气管瘘,行手术切除和食管、气管修补手术或行食管覆膜支架置入。

  3.3.手术时机选择

  陈旧性气管、支气管断裂患者,手术目的是争取切除狭窄部分,重建气道,使肺复张。通常应在伤后6个月内手术为宜。也有支气管断裂后阻塞15年,术后肺功能尚可恢复的报道。作者曾诊治一例因砖窑倒塌致左侧支气管断裂后6个月来就诊,手术发现左主支气管根部断裂并肺实变合并感染者,行支气管吻合后肺复张的病例。这种情况少见,对严重肺部感染者应做切除。但一般而言,距外伤时间越近,肺复张的几率越高,肺功能恢复越好,故在病情允许的情况下应尽早手术。

  【术后观察和处理】

  1.一般处理

  1.1.吸氧,补充血容量,化痰、止痛对症治疗。

  1.2.应用抗生素防治感染。

  1.3.有无呼吸困难,剧烈咳嗽表现。

  1.4.严密地观察胸腔引流管情况,注意有无大量漏气,有无脓性胸液引出;记录胸腔引流液的颜色、流速及流量。

  2.并发症的观察及处理

  2.1.吻合口漏气及裂开

  是术后严重并发症,一旦发生可能形成脓胸,支气管胸膜瘘。往往由于吻合口张力大、局部血运差、手术技术欠缺、制动时间不够或基础疾病影响局部愈合所致。表现为呼吸困难,引流管处大量气体逸出。一经发现,应紧急手术治疗,再次行气管或支气管吻合。注意吻合时尽量减少张力;游离病变部位上下<1cm,保护局部血供,针距恰当,缝合牢靠,避免反复进针;术后加强营养支持,必要时下颌与胸壁间以石膏托固定。

  2.2.气道狭窄

  主要由于缝合方法不当及术后肉芽肿形成所致。其临床表现早期只是咳嗽,可为刺激性呛咳,可能并发哮喘、咯血及异物感。可闻及吸气期和呼气期明显喘鸣,有分泌物滞留时可闻及湿性啰音,严重者可有紫绀。由于缝合方法不当引起者,多在术后早期出现,应在充分准备后手术治疗。二次手术一般要距第一次手术后3个月。由手术后肉芽肿形成引起者,多手术后7天后出现,可通过纤维支气管镜予以切除,也可镜下注入抗纤维蛋白合成药物如去炎松等,抑制肉芽生长。近年来,还有采用纤维支气管镜下电灼、液氨冷冻、激光照射等方法治疗此种肉芽肿,效果有待进一步评估。

  2.3.疗效判断及处理

  较大气管、支气管损伤的病例,多因急性呼吸衰竭死于现场,而小的撕裂往往不经外科手术而自愈,早期气管、支气管损伤修补的成功率高达90%。未能早期诊断的病人,后期主要表现为支气管狭窄。对支气管狭窄病人,只要有条件,都应作缩窄段切除重新吻合。如无感染,在其支气管断端再吻合后,肺的主要功能还可恢复。

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