气管肿瘤 （气管肿瘤）

　　气管肿瘤的治疗概要：

　　气管肿瘤治疗以手术切除为主。手术治疗对早、中期气管肿瘤应进行手术治疗。急诊采取纤维支气管镜下内支架植入术。气管肿瘤的外科治疗要求彻底切除病变，重建畅通的气道。放射治疗也是治疗气管肿瘤的有效方法。化学治疗的效果较差，只起辅助作用或用以姑息性治疗。

　　气管肿瘤的详细治疗：

　　　　治疗：

　　1.治疗原则：气管肿痛的治疗以手术切除为主，由于气管可切除的长度有限，手术只能用于比较局限的病例。多数气管肿瘤对放射线较敏感，可以得到缓解效果，但能否根治尚待进一步观察。严重狭窄病例放疗禁忌。由于放射线引起纤维瘫痕形成，影响手术操作且阻断血运，影响术后愈合。因此，放疗必须有计划地进行，用以作为治疗的一种手段和环节。放疗后1个月内进行手术影响不大，如数月后方行手术，预后不佳，宜行气管腔内记忆合金支架或T字管放置，可缓解症状数月至数年之久。气管肿瘤的化疗效果尚少报道，目前多主张以手术为主的综合治疗。

　　手术治疗对早、中期气管肿瘤应进行手术治疗。病变局限，长度<4cm者，可行气管袖状切除对端吻合术;早期恶性肿瘤或局限性恶性肿瘤，可用气管壁局部切除修补术;基底部较小的良性肿瘤和低度恶性肿瘤，可行气管开窗肿瘤切除术;带蒂良性肿瘤可经支气管镜摘除;隆突部肿瘤或累及隆突的支气管肿瘤，应行气管隆突切除重建术。

　　手术禁忌：气管肿瘤并发喉返神经麻痹造成声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征和有远处转移者应列为手术禁忌。但气道阻塞必须解除。

　　对入院时气道梗阻明显，严重威胁生命的气管肿瘤病人。急诊采取纤维支气管镜下内支架植入术，以及时缓解气道梗阻症状，为妥善制定治疗方案提供了宝贵的时间。

　　气管肿瘤的外科治疗要求彻底切除病变，重建畅通的气道。气管切除范围要求切缘距肿瘤上下各0.5cm，气管切除一般不宜超过6cm，切除段超过原气管长度的50%，术后吻合口张力过大将影响对端吻合的愈合。气管上下口径基本一致，切除后吻合重建不致发生狭窄。游离气管不宜过长，以免阻断气管血供引起切缘坏死，掌握切缘两端游离范围不应超过上下各1cm。环形切除对端吻合术是最合理的手术术式。

　　2.术前准备：

　　2.1.术前必须进行痰菌培养和药敏测定，合理使用有效和敏感度高的抗生素，术前1周开始使用。

　　2.2.为了适应术后颈部固定于前屈位，术前要训练病人在下颌固定下进行有效的咳嗽和进食，至少3天。

　　3.手术治疗：

　　3.1.气管外科中的有关问题

　　3.1.1.气管的安全切除长度：Grillo和Dignan等提出气管下半段的游离方法，可分为三个步骤：①游离右肺门和切断肺下韧带，可切除气管3cm。②心包内游离肺门血管的心包附着处，可切除气管0.9cm。③左主支气管切断，移植于右中间支气管，可切除气管2.7cm。如此气管的可切除长度为6.6cm。Mulliken报道气管上段的气管游离方法：在颈屈位15°～30°时，经颈纵隔切口游离气管的前后侧，保留侧面的软组织，包含血管在内，可切除气管4.5cm长。如再进胸将右侧肺门游离可加切气管1.4cm，总长可达5.9cm。Dedo和Fishman应用喉部松解术，将舌骨与甲状软骨间的甲状舌骨肌及其韧带切断，保留完整的黏膜层，使喉部下降2.0cm，又增加了气管可切长度。以上数据只为手术时之参考。

　　3.1.2.手术进路

　　颈部横切口：颈段气管切除均采用颈部甲状腺手术之横切口，允许切除气管长5cm。

　　纵隔切口：主动脉弓上的气管切除可用纵隔切。或加用颈部横切口有利于上段气管手术谓之颈纵隔切口。正中劈开胸骨，不进胸膜腔，胸骨要完全劈开，使暴露更加充分。使用颈纵隔切口时最好不做气管造口，否则易并发纵隔感染而影响愈合。纵隔切口可根据手术暴露需要仅劈开胸骨上半，如需游离肺门，则将上述切口向右第4肋间延长，谓之颈、纵隔、胸切口。

　　胸后外侧切口：主动脉弓上缘以下的气管病变之手术均用后外侧切口，经第5胁床或第4肋间。左胸有上动脉弓阻挡，暴露下段气管和隆凸部有困难，除非结扎切断3对肋间动脉。一般均经右胸。

　　3.1.3.麻醉：气管外科手术的麻醉要求保证正常通气，随时清除呼吸道的分泌物，确保不发生CO2滞留和缺氧，术前用药应避免肌肉松弛剂，维持自主呼吸。颈段气管手术一般用颈丛神经阻滞和局部浸润麻醉。插管多宜在清醒时进行。插管最好通过病变部位，解除气道梗阻，确保充分通气。

　　3.1.4.气管腔内支架安置：是气管壁软化和狭窄治疗的有效方法。支架系记忆合金制成，在常温下可扩张推开管壁，使气道恢复通畅。晚期肿瘤致气管或支气管阻塞不适合外科手术者也可采用。其优点是风险小，使用安全可靠。缺点是不能取出，除非手术。癌肿组织也会长入网状支架内，可用激光或电灼去除梗阻组织。带膜支架还可用于遮盖食管气管瘘，恢复经口进食。对良性狭窄不宜用此方法，除非为缓解病人严重的梗阻症状，为进一步妥善制定治疗方案提供时间。否则，内支架长期放置会压迫气管壁、食管壁和纵隔重要器官，产生气管食管瘘、大出血等严重并发症。

　　3.1.5.气管外科的缝线：气管外科对缝线有一定要求。丝线为编织物，不光滑、有空隙、易藏细菌;染料对组织有刺激，且有异物反廊。可吸收的无损伤缝线如Vicr—yl和Dexon的3-0或4-0线，维持张力可长达16天，手感好，无刺激，打结要连续6个，应逐一打结在气管外，是目前常用的良好缝线。

　　3.2.手术方法

　　3.2.1.气管环行切除对端吻合术

　　气管解剖和切断：气管充分暴露后，查清腔内肿瘤的范围和外观，病变部气管相对较厚，有组织外侵者病变位置易于明确，也可从气管外扪及病变，必要时在其附近作纵形切开，直接窥视。此时可根据X线片和CT片所示病变的范围和长度，参考支气管镜测量的数据，加上1cm。作为切除长度的估计。切开后白切口向左主支气管插入小口径插管，维持呼吸，然后在病变上方0.5cm处切断气管。先切断气管前壁，然后紧靠气管壁作环形切除，切缘组织立即送冰冻切片检查排除残留。

　　气管对端吻合：在切缘上下lcm处，分别在左右各缝吊粗线备作牵引。两切缘用无损伤可吸收缝线间断全层缝合。在颈部吻合应先缝后壁，后缝前壁。在胸部吻合则先缝前壁，后缝后壁。一般先缝显露较差的一侧，始于软骨环和膜样部连接处。悬吊3针后拉拢打结于气管外壁，使两端对合固定，不致被拉开或撕裂。然后依次将前壁软骨部缝合，最后缝合膜样部的后壁。缝针由外进入，从内穿出，再由内向外外翻缝合逐一打结于吻合口的外方。切缘要整齐清洁，做到黏膜对合紧密，无软组织嵌入腔内。针距为0.3cm，进针离切缘0.2cm。如果口径不一，则适当调整针距，使之均匀缝合，对合良好。膜样部弹性良好，对合方便。

　　吻合口的覆盖：吻合口完成后，倒水测试有无漏气，漏气处应予缝补，应尽可能一次完成吻合，加缝往往影响愈合。吻合口要用带蒂心包瓣或附近的胸膜覆盖。另外，用带蒂的大网膜覆盖，其侧支循环建立快.有利于吻合口的愈合，并可保护纵隔内大血管，其缺点是要打开腹腔。为了减少术后吻合口张力，手术完毕时用粗线把下领和前胸皮肤缝吊，使颈部固定于前屈位15°～30°，10～14天后拆除，方法简便有救。

　　3.2.2.气管隆凸切除重建术：一般用于气管隆凸部受侵的病例，隆凸切除重建术的方法视病变部位和切除范围而有所不同，可行部分或全隆凸切除重建术，是气管外科中较复杂的术式。如肺癌接近主支气管根部，可行袖式全肺切除，气管和对侧主支气管对端吻合术。如病侧肺可以部分保留，则切除气管下段和隆凸部，气管和对侧主支气管对端吻合后，患侧支气管再和对侧主支气管做端侧吻合。一般经右胸进行，以避免主动脉弓阻碍显露。左、右主支气管都能和对侧做端侧吻合，但气管切除段不宜超过4cm，否则吻合口张力太大，拉合较为困难。两个吻合口相距不能少于1cm,先完成气管主支气管对端吻合，再作端侧吻合。对吻口大小和方向要注意避免成角现象。端侧吻合宜大不宜小。作者曾有1例吻合口小而排气不 畅，造成肺气肿。吻合口均用附近胸膜或其他软组织覆盖以促进其愈合，防止气。麻醉方法要求较高，随时调整插管位置以保证正常通气。我国制造的细塑料管气囊长缩导管设计合理，使用简便。

　　3.2.3.气管开窗肿瘤摘除术：此法适用于肿瘤有蒂，基底窄，未侵及气管全层者。在肿瘤部位切开气管软管部，从腔内摘取肿瘤，基底部行电灼止血和清除残余，然后将气管切口全层向断缝合。有时肿瘤范围广，超过安全切除长度，也可采用此手术方法作姑息性切除肿瘤，使阻塞因素解除，术后辅以放射治疗也可收到一定效果。

　　3.2.4.气管局部切除缝合术：肿瘤局限、气管受累范围小的气管肿瘤可以行气管楔行切除，管壁缺损直接缝合。切除宽度不宜超过2cm，否则缝合后管腔有侧弯，宁可环形切除对端吻合。亦可用带蒂心包或胸膜修补，但术后气管壁可有部分软化而影响管腔的通。

　　3.2.5.气管代用品

　　对病变较长的气管肿瘤，切除后无法对端吻合者，可用气管代用品进行手术。1981年黄偶麟报告了1例右主支气管倒置缝接代气管术，创用了气管外科的一种新方法。

　　3.2.6.特殊部位的气管手术：肿瘤接近环状软骨，切除段距不足0.5cm时，可将甲状软骨前部作部分切除，气管切端也相应前长后短，便于对端吻合。而环状软 骨只能圳除前半，后半应予保留;否则将损伤喉返神经。Pearson曾介绍有关经验，强调保留环状软骨和甲状软骨在后侧的连接处，以防止喉返神经被切断。如该处也发生病变，则应行喉切除和气管上段切除，气管作永久性造口。如喉部被肿瘤所侵及，喉切除即为首选手术。气管永久性造口术宜将皮肤相应做圆形切除.皮肤缘缝在气管外缘，离切断0.5～1cm，如此可减少倒灌机会.且不致发生瘢痕挛缩而使造口缩小。

　　肿瘤在隆凸部以上2cm者，环形切除对端吻合时常因下切端不易上提，0合时张力大而改行隆凸切除和重建。两侧主支气管必须充分游离和松解，方能将其上提。

　　3.4.术后处理：

　　3.4.1.术后保持呼吸道通畅十分重要，雾化吸入湿润呼吸道。

　　3.4.2.术后为减少吻合口张力需固定劲部干前屈300位置，历时10～14天。

　　3.4.3.术后颈部活动时一定要避免突发性后仰，只能平视，不能抬头时间不少于3个月。

　　3.4.4.气管造口术不应列为术后常规，应尽量避免。

　　3.4.5.激素可松解支气管痉挛，减少肉芽形成，水后可考虑应用适量的激素治疗。但激素可以影响纤维化形成而使愈合过程延缓，故应严密掌揖其用量。掌握泼尼松5mg，3次/天。术后第1～2 天应用氢化可的松100mg静脉缓注，以抗体克和松解支气管痉挛。1周后剂量逐步递减，3周内停用。

　　3.4.6.漏气管肿瘤切除后+放疗比单纯放疗效果好，可延长生存期。也有学者认为切端阳性或有淋巴结转移者需应用放疗。

　　3.4.7.气管肿瘤的化疗效果少见报道，对防治术后转移有所帮助，联合用药比单一药物优越。

　　3.4.8.结核性病变要坚持抗结核药物治疗，一般不少于9个月。

　　3.5.术后并发症：气管手术有关的并发症有感染、出皿、吻合口崩裂、狭窄和肉芽肿形成等。特别要指出无名动脉破裂引起之大出血是致命之并发并症。有关文献报道并不鲜见。吻合口在主动脉弓上方，如不予保护，缝线磨破动脉情况时有发生。

　　3.6.手术结果：气管肿瘤临床上少见，治疗上应准确的掌握手术指征、严密仔细的麻醉配合、熟练的外科技术和术后完善的监护治疗是减少手术并发症和死亡率的关键。国外统计报道在肿瘤中气管肿瘤导致死亡小于0.1%。国内共报道原发性气管肿瘤20l例，约占同期恶性肿瘤的0.05%，近年来有上升趋势。1999年吴维继等报道原发性气管、主支气管癌15例，继发性气管癌3例、原发隆凸癌3例，全组手术治疗1年、3年、5年生存率分别为81.8%，50%，36.4%，10年生存率为22.7%。

　　4.放射治疗：放射治疗也是治疗气管肿瘤的有效方法，大多数气管肿瘤对放射线敏感，可以得到缓解效果。放射治疗可以单独应用，但更多地是作为综合治疗手段的一部分，用手术前或术后辅助治疗，也可以同冷冻治疗及化疗相结台。对管腔重度狭窄或阻塞的病人，禁忌放疗，可经姑息性手术，解除气道梗阻，缓解症状后再行放疗。

　　5.化学治疗：气管肿瘤化学治疗的效果较差，只起辅助作用或用以姑息性治疗。