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纵隔肿瘤的诊断

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　　1.诊断方法：

　　1.1.影像学检查：常规的后前位和侧位胸片能够确定肿瘤的解剖定位、外形、大小、密度、有无钙化以及钙化的形式等，从而初步判断肿瘤的类型。食管吞钡检查可了解食管或邻近器官是否受压。增强cT扫描能较普通平片提供更多的信息，能够更准确地反映肿瘤的特性、肿瘤的范围、对周围器官组织的侵犯情况。MRI对鉴别肿瘤与血管的关系更有帮助，并能鉴别治疗后残留组织是肿瘤还是纤维化。如果怀疑胸内甲状腺肿，可作放射核素131I扫描，对异位甲状腺肿、甲状腺瘤的诊断很有帮助。

　　1.2.血清学检查：一些纵隔肿瘤具有内分泌功能或有特定的肿瘤标志物，检测血清中这些物质有助于纵隔肿瘤的鉴别诊断，治疗后疗效评价以及监测肿瘤复发。例如，一些生殖细胞肿瘤患者血清甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素和乳酸脱氢酶升高，对于男性前纵隔肿瘤患者应检查这些指标;检测促肾上腺皮质激素、甲状腺激素和甲状旁腺激素对纵隔肿瘤的鉴别诊断也有帮助。

　　1.3.组织学检查：肿瘤的最终诊断和随后的治疗需要获得组织学的证据，获得纵隔肿瘤组织的方法有多种。气管镜可以了解支气管受压情况、程度，肿瘤是否已侵入支气管，从而估计手术切除的可能性。经气管镜针吸活检对纵隔原发肿瘤诊断价值有限，但对纵隔肿大淋巴结的鉴别诊断很有帮助，转移性肿瘤多可以通过穿刺活检得到诊断。经皮穿刺进行肿瘤组织活检，是目前常用的方法，在X线透视、CT或超声引导下进行，能够更好地定位、确定进针位置和进针深度，提高这项技术的敏感性。标本的采集方法包括细针吸引，进行细胞学检查，或用较粗的切割针获得肿瘤组织标本进行组织学检查。前者对于诊断癌性病变已经足够，但对多数纵隔肿瘤(如胸腺瘤、淋巴瘤)则需要进行组织活检。经皮穿刺活检的阳性率可以达到90%。常见的并发症为气胸、咯血，多不严重，需要插管引流的气胸仅占所有气胸患者的5%。其他的外科方法包括纵隔镜、胸腔镜、纵隔切开、开胸探查等，创伤较大，对于一些恶性肿瘤并不适宜，但这些方法能够获得更多的肿瘤组织，对穿刺困难或诊断困难的可以考虑采用。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.中央型肺癌：有咳嗽、咳痰等呼吸道症状，X线表现为肺门肿块.呈半圆形或分叶状。支气管检查常能见到肿瘤，痰中可查到肿瘤细胞。

　　2.2.纵隔淋巴结核：多见于儿童或青少年，常无临床症状。少数伴有低热、盗汗等轻度中毒点。鉴别困难时。可作结核菌素试验.或给短期抗结核药物治疗。

　　2.3.主动脉瘤：多见于年龄较大的患者。体检时可听到血管杂音，透视可见扩张性搏动。逆行主动脉造影可明确诊断。

　　3.中医辨证：

　　3.1.实证：

　　3.1.1.痰气凝结证：体内有形痰饮之邪积聚上焦，临床可见脾背部作痛，胸内胀闷不适，咳嗽气短.痰吐不畅.胃纳不佳，舌苔腻脉弦滑。舌质淡红边有齿印，脉濡滑。

　　3.1.2.痰瘀壅肺证：痰凝日久入络损伤血脉，或酿成壅塞，阻碍肺气疏泄。临床可见胸闷、咳嗽有痰而粘滞.呼吸气促、活动尤甚，饮食二便如常，舌质暗或瘀斑瘀点.苔薄黄微腻，脉弦。

　　3.1.3.湿阻中焦证：湿邪阻滞脾胃.影响运化功能。临床表现为胸痛，脘腹胀满，纳呆倦息，头昏嗜卧，苔白厚腻，脉沉细缓。

　　3.2.虚证：

　　3.2.1.脾虚不健证：起病缓慢，伴有肢体软弱无力，神疲肢倦，肌肉萎缩.少气懒言，纳呆便溏，面色咣白或萎黄无华。面浮。舌淡苔薄白.脉细弱。

　　3.2.2.阴虚痰热证：病程日久，损伤肾阴.症见乏力腰酸，手足心热，胸闷气紧.咳嗽痰稠，舌红苔白.脉弦细。

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