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冠心病的诊断

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　　冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断：

　　一、病史

　　病史对诊断冠心病相当重要。

　　1.心绞痛的诊断主要依靠症状

　　典型的心绞痛通过症状分析诊断即可成立。询问时应注意掌握胸痛发作的四大要素：

　　(1)诱因：运动、饱食、寒冷、情绪激动。

　　(2)性质：压迫、紧缩感、窒息感等多见，可有濒死、恐惧感。很多患者强调的只是“不适”而不是“疼痛”。

　　(3)部位：胸骨后，向左肩、左上肢放射。有的表现为上腹疼痛，喉头疼痛或紧缩感，牙齿及下颌等部位疼痛。下颌以上、肚脐以下或局限于左侧胸壁很小区域的疼痛，一般不是心绞痛。

　　(4)持续时间：一般为3—5分钟，休息或服药后(硝酸甘油等)缓解。如超过30分钟不能缓解多发展为心肌梗死。2心绞痛严重度分级及危险度分级。

　　3.确定冠心病危险因素

　　吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压及早发冠心病的家族史等。脑血管或外周血管疾病也有助于冠心病的诊断。

　　4.排除其他原因的胸痛。

　　二、体格检查

　　1.一般情况发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。

　　2.心脏检查应注意以下内容：①心前区是否有隆起、心尖位置、范围大小。②心尖是否有抬举感。③心界是否增大。④心率、心律、心音、心脏杂音。

　　3.全身检查不可忽视全身体格检查，应注意：①胸部体检。②腹部体检。③有无循环系统体征。

　　三、辅助检查

　　(一)静息心电图

　　50%以上的慢性稳定型心绞痛患者静息心电图是正常的。但是，所有提示存在心绞痛的患者，均应记录12导联静息心电图。胸痛发作时，心电图异常发现率较高。

　　(二)负荷心电图

　　本项检查并非每个患者都可以做。

　　运动心电图的绝对禁忌证有：急性心肌梗死(少于2天)，药物治疗未稳定的不稳定型心绞痛，有症状或引起血流动力学改变的未控制的心律失常。有症状的重度主动脉缩窄，未控制的心力衰竭，急性肺栓塞或梗死，急性心肌炎或心包炎，急性夹层动脉瘤破裂。

　　相对禁忌证有：中度的心脏瓣膜狭窄疾病，SBP>200mmHg和(或)DBP>110mmHg，心动过速或心动过缓，肥厚型心肌病，高度房室传导阻滞。

　　如何判断运动心电图：分成下列两部分，只要其中一部分为阳性反应，则表示心肌缺血。

　　1.BP：收缩期血压运动时反而比休息时下降20mmHg以上者，表明发生低血压。

　　2.ST段改变：若为下斜形或水平形ST段压低，则J点后80ms(心率≥130次/分时，J点后60ms)ST。段压低≥1mm阳性，若为上斜形压低，则J点后80msST段压低≥1.5mm才算阳性。

　　运动心电图检查若为阴性，但未达预计最大心率(220-年龄)的85%者，称为不确定的运动试验。运动心电图检查冠状动脉疾病的敏感性为65%-75%，特异性为75%一85%。下列情况会出现运动试验假阳性：高血压、心肥大、贫血、高血钾、严重缺氧、使用洋地黄、过度通气、二尖瓣脱垂、室内传导阻滞、预激综合征、主动脉瓣反流/二尖瓣反流、室上性快速心律失常。

　　(三)多层螺旋CT

　　对于直径≥1.5mm的冠状动脉，多层螺旋CT显示冠状动脉狭窄(≥50%)的敏感度为83%-87%，特异度为95%-97%，阳性预测值为：71%-82%，阴性预测值为95%-98%。

　　(四)铊心肌灌注成像

　　一般有静息、负荷两种方法。比较延迟图像和即刻图像会出现几种情况：

　　1.延迟图像有缺损，即刻图像也有缺损说明有固定的缺损，代表瘢痕形成。

　　2.延迟图像有缺损，即刻图像有吸收

　　存在可逆性缺损或再分布，代表缺血或存活心肌。

　　3.延迟图像有吸收，即刻图像却缺损

　　有再分布，常见于刚接受过溶栓治疗或介入治疗的心肌梗死患者，因为有再灌注时，血流增加，铊清除增快。

　　肺摄取铊增加时代表负荷导致的左室功能不全，严重的冠心病，与预后有很大关系，201铊心肌灌注成像诊断冠状动脉疾病的敏感性为83%-98%，特异性为53%-90%。下列情况提示高危：多处灌注缺损，大的严重的灌注缺损，肺摄取增加，运动后一过性左室腔扩张。

　　(五)24小时Holter监溯

　　判断缺血性心脏疾病时，有所谓1×1 ×1原则：即ST段水平或下斜形压低大于1mn，持续1分钟以上，每次发作相距至少1分钟以上，称为缺血性发作。

　　(六)多巴胺负荷超声心动图

　　使用多巴胺使心跳加快，心肌收缩力增加，以致氧需求量增加，进而诱发心肌缺血。在低剂量时，缺氧但仍存活的心肌会有收缩力增加的现象。但当剂量增大时，缺氧的部分即出现收缩力减弱。所以借助剂量由低而高，可清楚地看到缺氧部分收缩力由强而弱。至于已是瘢痕的心肌，其收缩力不会随剂量而变动。

　　下列情况提示高危：严重的可逆性室壁运动异常，严重的可逆性心室腔扩张，静息左室收缩功能减弱(LVEF≤0.35)。

　　(七)超声心动图检查与放射性核素心腔造影

　　目的在于测量心室壁运动，特别是左室射血分数，在冠状动脉疾病治疗的效果评价上非常重要。

　　(八)冠状动脉血管造影

　　可表现病变解剖学上的位置及程度，若加上血管内超声(IVUS)更可了解血管壁上的变化。病变血管≥50%狭窄判为有病理意义≥70%为严重狭窄，可影响相应心肌的血液供应。主要是指稳定型心绞痛的治疗，不稳定型心绞痛的治疗见后。

　　(九)放射性核素检查

　　与运动负荷心电图相比，其诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性更高。使用最多的同位素标记是201铊和99锝。

　　(1)201铊心肌显像201铊进入人体后，随着冠脉血流到达心肌，很快被正常的心肌细胞摄取(灌注正常)，如局部心肌有坏死或瘢痕形成，则201铊不被摄取(灌注缺损)。静息时201铊显像为灌注缺损主要见于梗死后的瘢痕部位;运动后显像为稀疏或缺损，见于冠状动脉供血不足部位，故临床上可做运动试验，因各种原因不能运动的患者可做双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺试验，与运动试验的效果相似。(2)放射性核素心腔造影99锝标记红细胞，可显示心腔内的血液，借以测定左室射血分数、观察室壁运动情况(有无心肌局限运动障碍)等。

　　(3)正电子发射断层心肌显现(PET)可了解心肌灌注及心肌的代谢情况，从而评估心肌的活力。

　　四、诊断要点

　　(1)中年以上，尤其是男性，有吸烟、超重、高血压、血脂异常、糖尿病或糖耐量异常、冠心病家族史。

　　(2)典型的胸痛，部位、性质、诱因、持续时间，休息和含服硝酸甘油在1～3min缓解。

　　(3)发作时心电图以R波为主的导联。ST段水平型、下斜型抬高≥0.1mV，T低平或倒置，发作后心电图恢复原来水平。或与静息心电图比较有动态变化。变异型心绞痛发作时ST段抬高。冠状动脉造影、血管内超声可确诊。

　　五、冠状动脉粥样硬化性心脏病尚需与以下疾病进行鉴别：

　　1.主动脉瓣膜性心脏病由于主动脉瓣的反流或狭窄都可以导致继发的冠状动脉灌注减少、心肌缺血，也可以表现有劳力性心绞痛。但是临床有瓣膜病的体征，心脏超声可以帮助鉴别。

　　2.原发性肥厚型梗阻性心肌病超声心动图检查可以明确诊断，患者常有室间隔肥厚，左室流出道狭窄、血流增快，以及二尖瓣前叶SAM征现象，即二尖瓣前叶收缩期向前运动。

　　3.冠状动脉起源、异常或冠状动脉瘘也可以表现有心肌缺血改变。超声和造影有助于明确诊断。

　　4.动脉炎、川崎病等累及冠状动脉它实际上也是冠状动脉狭窄性疾病，只是病因学不同，动脉造影和相关免疫学检测可帮助鉴别。

　　5.冠状动脉肌桥多见于前降支，少数情况可见于回旋支。鉴别只有冠状动脉造影。可以看见相应部位的冠状动脉，心脏收缩期被被覆其上的心肌所压迫而变狭窄;心脏舒张期管腔无狭窄，而且管腔内壁是光滑的。

　　6.心脏神经官能症本病病人常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持续的隐痛，症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳之时，作轻度活动后反觉的舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。

　　7.肋间神经痛本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。

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