冠心病 （冠心病）

　　冠心病能治好吗？

　　冠心病药物治疗实际上是一个长期的治疗，它是没有什么真正的疗程的。假如说没有出现用药明显的副作用，一般是长期的、终生服药的。即便是做了介入或是搭桥手术，出院以后，还得认认真真地吃药，才能避免其他部位再发生血管堵塞。

　　冠心病吃什么药？

　　几乎所有冠心病病人都应该接受药物治疗，常用药物：1)硝酸酯类：如消心痛、鲁南欣康;2)降脂药物：如立普妥;3)钙离子阻滞剂;4)β-受体阻滞剂：如倍他乐克;5)抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷;6)溶栓药物：尿激酶、链激酶。 根据冠心病的不同病情来针对性用药，建议患者在医生的指导下根据自身情况合理用药。

　　冠心病的治疗？

　　目前用于治疗冠心病的方法概括起来可分为三种：药物、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)及外科冠状动脉搭桥术治疗(CABG)。药物治疗适用于所有冠心病病人。单用药物治疗效果不佳者，需介入治疗(球囊扩张和支架置入术)。搭桥术主要适用于介入治疗属禁忌证或预测介入治疗长期疗效较差者。到底患者需要哪种治疗，必须做冠状动脉造影，进行综合分析后决定。

　　冠心病的详细治疗：

　　预防护理：

　　1.一级预防

　　包括防治动脉粥样硬化的危险因素(见动脉粥样硬化的预防)。

　　2.二级预防

　　稳定型心绞痛患者坚持服药，定期复查;及时发现高危的不稳定型心绞痛患者，及时住院治疗，防止心肌梗死的发生。

　　3.熟悉硝酸甘油的注意事项

　　随身携带;心绞痛发作时舌下含服1～2片，不能吞服;含服硝酸甘油后需注意血压减低，应休息;片剂有效期为半年，应定时更换;硝酸甘油装入棕色瓶内避光，防止受热、受潮。

　　治疗：

　　一、冠心病的药物治疗

　　(一)稳定型心绞痛的治疗

　　1.终止胸痛发作

　　(1)立即停止活动，休息，同时进行药物治疗。

　　(2)硝酸脂类药物，如硝酸甘油0.5mg，舌下含服，1～2min即开始起作用，约30min后作用消失。不良作用有头昏、头胀痛、面红、心悸、头部跳动感等，偶有血压下降。单硝酸异山梨酯(消心痛)5-10mg，舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h。使用硝酸酯类喷剂，1～2喷，口腔喷入。同时可使用镇静药物。

　　2.缓解期的治疗

　　避免各种诱发的因素如饱食、情绪激动、劳累，戒烟戒酒;调整生活与工作量，减轻精神负担。使用作用较持久的抗心绞痛药物以防止心绞痛发作，可单独选用或联合使用以下3类药物。

　　(1)硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯片，每次5～10mg，3次/日，口服。持续3～5h。5-单硝酸异山梨酯(鲁南欣康)是长效硝酸酯类药物，每次20～40mg，2次/日。硝酸甘油膏或橡皮膏贴片涂或贴胸前或上臂皮肤，适于预防夜间心绞痛发作。长期服用硝酸酯类制剂可产生耐药性，可采取下列措施：调整给药剂量，减少给药频率;间歇给药方法;补充含硫基的药物。

　　(2)β-受体肾上腺素能受体阻滞剂：美托洛尔25～50mg，2次/天，口服;比索洛尔2.5～5mg，1次/天，口服;阿替洛尔12.5～25mg，1次/天，口服;卡维地洛25mg，2次/天，口服。严重心功能不全、支气管哮喘以及各种传导阻滞者不宜使用。需要停用时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。

　　(3)钙通道阻滞剂：地尔硫卓(合心爽)30～60mg，3次/天，口服。维拉帕米40～80mg，3次/天，口服。硝苯地平5～10mg，3次/天，口服。β-受体阻滞剂与硝酸酯类可减少不良反应(硝酸酯类扩张血管引起的心动过速可被β-阻滞剂拮抗)，且疗效协同，应适当减小剂量。地尔硫卓、维拉帕米与β-受体阻滞剂联用时应密切注意对心脏的抑制(心率、心脏功能)。

　　3.抗血小板治疗

　　无禁忌证，长期口服阿司匹林75～150mg，1次/天。

　　4.控制动脉粥样硬化的危险因素

　　调脂治疗;控制血压;控制血糖等。

　　(二)不稳定型心绞痛(UA)的治疗

　　不稳定型心绞痛患者有进展至心肌梗死的高度危险性，必须重视。确定诊断后，及时收住院治疗。

　　二、冠心病的住院治疗

　　（一）根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)

　　1.冠状动脉旁路移植术适应证。

　　(1)无症状或轻度心绞痛者

　　①左冠脉主干明显狭窄者应行CABG。②左主干等同病变者即左前降支近端和左回旋支近端有明显狭窄者(≥70%)应行CABG。③三支血管病变者行cABG治疗有益。尤其是左室功能异常者如射血分数(EF)<0.50和/或大面积心肌缺血者。④包括左前降支近端狭窄的1支或2支血管病变者建议行CABG，当无创性检查证实广泛缺血和/或LVEF<0.50时应行CABG。⑤1支或2支血管病变但未累及左前降支近端者可考虑行CABG，当无创性检查显示有大面积活心肌且符合高危标准时，则应行CABG。

　　(2)稳定型心绞痛

　　①左冠脉主干显著狭窄者应行CABG治疗。②左主干等同病变者即左前降支近端和左回旋支近端有显著狭窄者(≥70%)应行CABG。③三支血管病变者应行CABG。当LVEF

　　(3)不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死(M1)

　　①左冠脉主干显著狭窄者应行CABG。②左主干的左前降支近端和左回旋支近端显著狭窄者(≥70%)应行CABG。③心肌血运重建不理想或不可能者，以及最大程度非手术治疗无效的进行性缺血者，建议行CABG。④左前降支近端明显狭窄的1支或2支血管病变，可行CABG。⑤未累及左前降支近端的1支或2支血管病变者，当经皮血运重建不理想或不可能时，可以考虑行CABG。如果无创性检查显示有大面积活心肌并符合高危标准，则应施行CABG。

　　(4)ST段抬高的MI(STEM1)

　　对于ST段抬高的MI病人，有下列情况时应行急诊CABG：①血管内成形术失败伴持续性疼痛或血流动力学不稳定，冠脉解剖条件适合手术。②大面积心肌缺血但不适合行血管内成形术，且用药物治疗无效以至持续性或复发性心肌缺血，冠脉解剖条件适合手术。③MI后室间隔穿孔或二尖瓣功能不全施行手术修复时。④年龄小于75岁伴ST段抬高或左束支传导阻滞或后壁MI的病人在MI后36小时内出现心源性休克，而休克后18小时内能施行手术者。⑤左主干狭窄≥50%和/或3支血管病变者，出现恶性室性心律失常时。⑥不适合溶栓和血管内成形术，或经两者治疗无效的病人，出现进行性STE—MI早期(6～12小时)。

　　2.冠状动脉旁路移植术禁忌证

　　①左心室功能低下，左心室射血分数小于0.2，左心室舒张末压大于3kPa(20mmHg)者。②慢性心力衰竭、心肌病变严重，呈不可逆改变者。③全身性疾病如严重糖尿病、高血压、肾功能或肺功能不全者。④一般年过65岁者应慎重考虑。

　　标准住院日11-18天。

　　（二）冠心病治疗应注意：

　　1.必须符合第一诊断。

　　2.当患者没有具有其他疾病或是所患疾病在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断。

　　3.预防性抗菌药物选择与使用时机：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

　　4.冠心病的手术日为入院第2-4天：

　　5.冠心病术后住院恢复9-14天：

　　（三）冠心病患者的出院标准：

　　1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。

　　2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。

　　3.没有需要住院处理的并发症。

　　三、中医辨证治疗

　　1.心血瘀阻证

　　证候特点

　　胸痛较剧，如锥如刺，痛有定处，胸闷憋气，每于情志刺激、劳累诱发或加重，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或沉弦。

　　治法方药

　　活血化瘀，通脉止痛。血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。

　　桃仁12g红花9g当归9g生地黄9g川芎5g赤芍6g川生膝9g柴胡3g枳壳6g甘草3g

　　加减：胸痛剧烈，加延胡索3～10g，降香3～6g，郁金5～12g;寒凝血瘀或阳虚血瘀者，加桂枝9g，细辛1～3g，熟附子3～10g(先煎);气虚血瘀者，加红参5～10g(另炖)，黄芪10～15g;气滞痰浊重者加降香3～6g，法半夏3～10g，瓜蒌10～20g。

　　2.气滞心胸证

　　证候特点

　　胸中闷痛，时轻时重，痛有定处，遇情志不遂则发，时欲太息，腹胀暖气，苔薄腻，脉细弦。

　　治法方药

　　疏肝理气，活血通络。柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。

　　陈皮6g柴胡6g川芎5g香附5g炒枳壳5g赤芍5g炙甘草2g

　　加减：胸闷胸痛明显者酌加五灵脂3～10g、蒲黄3～10g，心烦易怒，口干便结者酌加牡丹皮6～12g、栀子3～10g。

　　3.痰浊闭阻证

　　证候特点胸闷如窒，痰多气短，促喘不安，肢体沉重，形体肥胖，纳呆恶心，甚至吸促汗出，四肢厥冷，舌质暗淡，舌体胖大有齿痕，苔浊腻，脉滑或沉滑。

　　治法方药

　　通阳泄浊，豁痰开结。瓜蒌薤白半夏汤(《伤寒论》)合涤痰汤(《济生方》)加减。

　　瓜蒌12g薤白9g姜半夏12g胆南星5g茯苓6g枳实6g人参3g石菖蒲3g竹茹2g甘草2g陈皮6g

　　加减：若痰郁化热加黄连3～6g，天竺黄3～6g;痰瘀互结，加桃仁5～10g，红花3～9g.丹参5～15g，三七3～10g;伴乏力、便溏不成形者加党参10～15g，白术10～15g，薏苡仁10～30g。

　　4.寒凝心脉证

　　证候特点

　　卒然胸痛如绞，心痛彻背，天冷易发，感寒痛甚，心悸短气，形寒，手足不温，甚则四肢厥冷，冷汗自出，苔薄白，脉沉紧。

　　治法方药

　　辛温通阳，开痹散寒。枳实薤白桂枝汤(《金匮要略》)合当归四逆汤(《伤寒论》)加减。

　　瓜蒌12g薤白9g桂枝9g枳实12g厚朴12g当归12g芍药9g细辛1.5g炙甘草5g通草6g大枣8枚

　　加减：阴寒极盛，心痛重症，加用附片(炮)3～10g，干姜3～10g，以温通散寒。痛甚而四肢厥冷者含服苏合香丸。

　　5.气阴两虚证

　　证候特点

　　胸痛胸闷，时作时止，心悸怔忡，倦怠懒言，气短乏力，心烦多梦，或口渴而不喜热饮，舌红苔白少津，脉细弱无力或结代。

　　治法方药

　　益气养阴，活血通络。生脉散(《内外伤辨惑论瓣合炙甘草汤(《伤寒论》)加减。

　　人参20g麦冬15g五昧子6g炙甘草12g桂枝9g黄芪10-15g 玉竹10～15当归5～15g

　　加减： 者加丹参5～15g，三七3～10g，郁金5～12g以活血通络;兼痰浊者加茯苓10～15g，白术10～15g，健脾化痰。若痰热互结者，合温胆汤以清热化痰。

　　6.心肾阴虚证

　　症候特点

　　胸闷时作，心悸胸痛，盗汗，心烦不寐，头晕耳鸣，腰膝酸软，口舌干燥，便秘尿赤，舌红少苔，脉细数或弦细数。治法方药

　　滋阴益肾，养心安神。天王补心丹(《摄生秘剖》)合炙甘草汤(《伤寒论》)加减。

　　生地黄30g人参6g丹参6g玄参6g远志3.5g当归6g天冬10g麦冬10g柏子仁15g酸枣仁15g炙甘草12g阿胶6g

　　加减：兼头晕目眩阴虚阳亢者，加女贞子10～15g，钩藤10～15g，石决明15～30g，生牡蛎10～30g以滋阴潜阳;兼腰膝酸软、遗精盗汗、口干咽燥肾阴虚者加枸杞子l0～15g，山茱萸5～10g以滋补肾阴。

　　7.心肾阳虚证

　　证候特点

　　胸痛胸闷，心悸怔忡，气短自汗，形寒肢冷，或下肢浮肿，腰酸无力，面色咣白，舌淡胖，有齿痕。苔白腻，脉沉细或微。

　　治法方药

　　益气温阳，通络止痛。参附汤(《正体类要》)合右归饮(《景岳全书》)加减。

　　人参9g制附子6g熟地20g山茱萸3g肉桂6g炙甘草6g仙灵脾6g补骨脂9g

　　加减：水肿较重，喘促明显者加茯苓10～15g、猪苓5～10g、车前子10～15g温阳利水。