老年人冠心病 （老年人冠心病,冠心病）

　　1.诊断检查：

　　1.1.体格检查 一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血后功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

　　合并有心脏瓣膜病或肥厚性心肌病时，体格检查可发现心脏异常杂音。摩擦音提示心包疾病或胸膜疾病。颈动脉杂音、足背动脉搏动减弱或消失提示存在其他动脉粥样硬化性疾病，这些表现增大了冠心病诊断的可能性。血压升高等冠心病危险因素的存在对冠心病的诊断有支持作用。

　　1.2.无创心脏检查

　　1.2.1.静息心电图 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法，所有疑诊心绞痛的患者都要记录12导联心电图。心绞痛没有发作时约半数患者记录的心电图是正常的，对诊断慢性稳定型心绞痛缺乏特异性，也可能有陈旧性心肌梗死的表现或非特异性ST段或T波异常，有时会记录到房室传导阻滞、束支传导阻滞、室性或房性期前收缩等心律失常。

　　心绞痛发作时记录心电图，在绝大多数患者表现为暂时性心肌缺血引起的ST段移位ST段压低(≥0.1mV)常见，是心内膜下心肌缺血的表现，发作缓解后ST段恢复正常。有的表现为T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者，发作时可能变为直立(所谓“假性正常化”)。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段，但如果与平时心电图比较有明显改变，也有助于诊断。胸痛发作时同时出现的快速性心律失常、房室传导阻滞、束支传导阻滞等，增加了诊断冠心病的可能性。

　　1.2.2.X线检查

　　胸片对慢性稳定型心绞痛的诊断和危险分层没有特别意义。

　　电子计算机断层扫描(CT) 能够显示冠状动脉钙化及其严重程度。冠状动脉钙化的严重程度，有助于冠状动脉疾病高危患者的识别，但是冠状动脉钙化的评估不常规用于稳定型心绞痛患者的诊断。

　　多排CT冠脉血管造影是最有前景的无创性冠脉成像技术，该技术能清晰地显示冠脉血管壁和斑块的性质。使用16排CT扫描，65项研究结果报道敏感性在90%～94%，特异性在95%～97%，更重要的是阴性预测值可达93%～99%。多排CT冠脉血管造影适用于冠心病可能性小而运动心电图和负荷成像检查不能提供明确结论的患者。

　　1.2.3.心电图运动试验

　　试验原理：是最常用的运动负荷试验。运动时心肌耗氧量增加，狭窄冠状动脉不能满足心肌代谢需要，发生心肌缺血缺氧时，心电图可以记录到ST压低等缺血性改变。运动心电图诊断心肌缺血比静息心电图有更高的敏感性和特异性，并且费用不高，应用方便。运动心电图诊断敏感性约为70%，特异性约为90%。试验方法和阳性诊断标准详见第二章。

　　运动心电图除了具有诊断价值外，在证实无症状性心肌缺血、预测慢性稳定型心绞痛患者的预后、随访病情的进展、评价药物或再血管化治疗的效果等方面都有重要价值。而对左束支传导阻滞、起搏心律、预激综合征等患者的心电图ST-T波的变化，没有诊断价值。其他不正常心电图如左心室高电压、电解质紊乱、室内传导阻滞和服用洋地黄药物等，运动心电图也可出现假阳性结果。冠心病低发患者群假阳性率也高。运动心电图的敏感性和特异性女性低于男性。

　　运动试验对预后的评估：心电图运动试验同时是慢性稳定型心绞痛患者预后评估的主要方法。已确诊冠心病左心室功能正常或轻度减退但运动耐力好的患者5年生存率明显增加。心电图运动试验中，可以结合运动时间、ST段抬高程度及运动时心绞痛的发作情况，计算出Duke平板评分，足评估慢性稳定型心绞痛患者预后的重要指标。

　　具体公式是：Duke评分=运动时间(min)-(5×运动中或运动后ST段偏移的毫米数)-(4×心绞痛指数)。心绞痛指数：0-运动中无心绞痛，1-运动中有心绞痛，2-心绞痛导致试验停止。

　　对于预计平均每年心源性病死率≤1.00%的患者(评分低危)，可以进行药物治疗，不需要做心导管检查。对于预计平均每年心源性病死率>3.00%的患者(评分高危)，应当做心导管检查。对于预计平均每年心源性病死率1.00%～3.00%的患者(评分中度危险)，可以做心导管检查，也可以做运动影响检查.对于预计那些已知有左心室功能不全的患者，应当做心导管检查。

　　1.2.4.动态心电图监测 Holter记录中的ST段变化诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性低于运动试验，但可以显示运动没有诱发的心肌缺血。与运动试验相比，动态心电图监测对慢性稳定型心绞痛难以提供额外的重要信息。

　　1.2.5.负荷影像检查 主要指负荷超声心动图检查和放射性核素心肌灌注显像.

　　放射性核素心肌灌注显像 放射性核素201TI、99mTc-MIBI等标记的显像剂静脉注射进入人体后，随冠脉血流很快的被正常心肌细胞摄取。体外应用放射性核素显像仪，可以显示显像剂在心肌的摄取、分布、代谢与清除的全过程。根据心肌灌注缺损情况，可以了解冠状动脉狭窄程度。心肌灌注显像分为运动负荷、药物负荷和静息心肌灌注负荷显像。运动试验目前是心肌灌注显像负荷试验最常用的方法，但当患者不能运动到必要的水平或存在其他特殊情况时，可以优选药物负荷试验。药物负荷试验心肌灌注显像一般应用的是冠脉血管扩张剂双嘧达莫和腺苷。

　　放射性核素心肌灌注显像的优点：

　　技术成功率更高;

　　敏感性更高，尤其是对累及回旋支的单支冠状动脉血管病变;

　　当静息状态下存在多处左心室室壁运动异常时，对评估缺血的准确性更好;

　　具有众多的研究资料作依据，尤其是在预后评估方面。

　　负荷超声心动图检查冠脉狭窄导致心肌缺血缺氧后，心脏功能发生改变。静息和负荷超声心动图可以显示整体和节段性左心室室壁运动功能，明确冠脉支配区缺血损伤的程度和危险性，以及瓣膜结构和功能的特征性改变。超声心动图负荷试验图像分析方法，目前通常采用的是美国超声心动图学会制定的16节段分析法，即对心脏的16个节段进行半定量的目测评估。在静息状态和峰值负荷时对16个节段进行室壁运动记分，如果有新出现的或恶化的室壁运动异常，则负荷试验为阳性.

　　运动负荷和药物负荷都用于负荷超声心动图检查，多巴酚丁胺负荷超声心动图检查检出冠心病冠脉狭窄的敏感性远高于血管扩张剂双嘧达莫和腺苷，因此最好使用多巴酚丁胺进行药物负荷超声心动图检查。运动负荷超声心动图的平均特异性约为86%，多巴酚丁胺超声心动图约为85%。

　　老年人多巴酚丁胺试验是安全的，但在≥75岁年龄组与其他年龄组比较，无症状低血压、室性心律失常的发生率较高，而胸痛的发生率较低。与核素技术相比，超声心动图可提供更多有关瓣膜疾病的信息。对于探查主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流十分重要，尤其对老年人、患严重左心室功能不全和继发二尖瓣反流者。

　　负荷超声心动图检查的优点：

　　特异性高;

　　多面性，更广泛评估心脏的解剖和功能;

　　方便性、有效性、实用性更强;

　　花费低;

　　避免辐射.

　　超声心动图检查对慢性稳定型心绞痛患者与心脏瓣膜病或肥厚性心肌病的鉴别诊断有帮助。

　　负荷影像检查的预后评估意义超声心动图检查和放射性核素心脏检查，可同时了解左心室功能、心腔大小和心瓣膜功能，对冠心病患者的预后评估提供非常有价值的信息。慢性稳定型心绞痛患者左心室功能是长期存活的强力预测因素，病死率随左心室射血分数下降而增加。EF<35>3%。

　　负荷影像检查用于慢性稳定型心绞痛初步诊断的建议：

　　静息心电图异常，如左束支传导阻滞、ST段压低≥1mm、起搏心律或预激综合征，妨碍了对负荷试验中心电图变化的准确判断;

　　有合适的运动耐受能力，预测严重冠状动脉疾病可能性小，但运动心电图不能做出排除诊断;

　　既往接受过经皮冠状动脉介入治疗(PC1)或冠状动脉旁路移植术(CABG)再血管化治疗，对再发缺血部位需明确定位的患者;

　　在设备、成本、人员配制允许的单位，可作为心电图运动试验的替代检查;

　　对于疾病低度可能性的患者.如不典型胸痛症状的女性，可作为心电图运动试验的替代检查;

　　评估冠脉造影显示的临界血管病变对心肌供血的实际影响;

　　对已经行冠脉影像检查并准备再血管化的患者进行缺血部位的定位。

　　1.2.6.基本实验室检查 包括血红蛋白、空腹血糖和空腹血脂(TC、HDL-C、LDL-C和三酰甘油)检查。

　　1.3.有创检查-冠状动脉造影：冠状动脉造影对慢性稳定型心绞痛的诊断和治疗有重要意义，是目前明确冠状动脉病变特点最可靠的检查方法。鉴于心肌血运重建新技术的广泛开展，以及冠状动脉造影极低的并发症发生率，为了明确慢性稳定型心绞痛的诊断，下列情况建议行冠状动脉造影：

　　1.3.1.严重稳定型心绞痛(CCS分级3级或以上)，高度疑诊冠心病，特别是药物治疗反应不佳的患者。

　　1.3.2.心脏停搏后存活的患者。

　　1.3.3.严重室性心律失常的患者。

　　1.3.4.接受过再血管化(PCI或CABG)治疗，术后早期复发中至重度心绞痛的患者。

　　1.3.5.无刨性检查不能明确诊断，或不同无创性检查方法的结果不一致，有中至高度冠心病可能性的患者。

　　1.3.6.PCI后有高度再狭窄可能，且行PCI的血管位置对预后有重要意义的患者。

　　1.4.诊断：根据典型的发作特点和基础心电图的表现，及必要时心电图负荷试验检查结果，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致心绞痛后，即可比较明确的确立慢性稳定型心绞痛的诊断。冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准。

　　2.鉴别诊断：胸痛等胸部不适也见于食道、胸壁或肺部等非心脏疾病，但非心肌缺血性胸痛的性质缺乏特征性，持续数小时或数天，硝酸甘油通常不能在数分钟内缓解疼痛(若为食道痉挛所致胸痛亦可经硝酸甘油缓解症状)。

　　3.危险分层：

　　3.1.临床危险评估病史、临床症状和体征可以提供非常重要的预后判断信息，用于慢性稳定型心绞痛的危险分层，下列情况提示危险性增加：

　　3.1.1.心绞痛发作频繁，程度严重;

　　3.1.2.高龄;

　　3.1.3.既往心肌梗死病史;

　　3.1.4.心功能不全的症状和体征;

　　3.1.5.冠心病危险因素，如糖尿病、高血压、高血脂、代谢综合征、吸烟等.糖尿病是冠心病的等危症，冠心病合并糖尿病者，冠脉事件的发生率和死亡率增加2～4倍;

　　3.1.6.静息心电图异常，如陈旧性心肌梗死、左束支传导阻滞、左前半分支阻滞、左心室肥厚、二度和/或三度房室传导阻滞或心房颤动等。

　　3.2.负荷试验的危险分层主要是指心电图运动试验和负荷影像检查。

　　3.3.冠状动脉造影的危险度分层冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变特点，及左心室功能不全的存在及严重程度，是预测远期预后的最佳临床指标.冠状动脉左主干狭窄药物治疗预后最差，三支病变、两支病变和单支病变危险性逐渐降低。前降支近蛸严重病变时影响患者的存活率，三支病变加上前降支近端狭窄>95%的5年存活率为59%，而三支病变无前降支近端狭窄的5年存活率为79%。左心室功能正常患者5年存活率为93%，但有心力衰竭和LVEF降低时，其预计5年的存活率仅为58%。各冠脉主支血管近端病变比远端病变严重，预后差。