老年人冠心病 （老年人冠心病,冠心病）

　　治疗：

　　1.治疗目的 ：预防心肌梗死和猝死，改善预后;减轻或消除心绞痛症状。

　　2.一般治疗：健康科学的生活方式，积极控制和治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，同样是慢性稳定型心绞痛的基本治疗。

　　3.药物治疗：

　　3.1.改善预后的药物治疗

　　3.1.1.小剂量阿司匹林：阿司匹林依然是预防动脉内血栓形成的最基础药物。阿司匹林(>75mg/d)长期口服，通过不可逆性抑制血小板环氧化酶，减少血栓素A2的生成。阿司匹林理想的抗血栓剂量是75～150mg/d。大剂量阿司匹林口服，胃肠道不良反应增加，颅内出血的相对风险增加30%，但绝对风险发生率低于每年0.1%。阿司匹林75mg/d长期口服，治疗效果好，易耐受，顺应性强，不良反应少，是慢性稳定型心绞痛阿司匹林长期治疗的最佳剂量。

　　3.1.2.氯吡格雷：氯吡格雷和噻氯匹定是非竞争性ADP受体拮抗剂，有与阿司匹林类似的抗血栓作用。由于噻氯匹定有中性粒细胞减少、血小板减少的风险和其他的不良反应，噻氯匹定已逐渐被氯吡格雷取代。目前的临床研究不支持对稳定型心绞痛患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠状动脉支架术后或急性冠脉综合征初期联合应用氯吡格雷和阿司匹林。由于不良反应不能耐受阿司匹林，或对阿司匹林过敏的患者，可以选择氯吡格雷代替阿司匹林。氯吡格雷价格昂贵。

　　3.1.3.双嘧达莫：双嘧达莫由于弱的抗血小板效果以及存在冠脉窃血恶化心绞痛症状的风险，不推荐作为抗血小板药物应用于稳定型心绞痛患者的治疗。

　　3.1.4.降脂治疗，他汀类药物无论是一级预防还是二级预防，都能降低动脉粥样硬化性心血管并发症的发生率。辛伐他汀和普伐他汀可降低动脉粥样硬化性心血管疾病患者严重心血管病并发症约30%。并发血管疾病的糖尿病患者和>70岁的老年患者均能从他汀类药物治疗中获益。包括慢性稳定型心绞痛在内的冠心病患者，即使LDL-C轻至中度升高，也建议他汀类药物降脂治疗。除抑制胆固醇合成降低胆固醇外，他汀类药物还有抗炎症和抗血小板作用，这些作用均可能与降低心血管风险有关。冠心病患者调脂目标为总胆固醇<4.5mmol/L，LDL-C<2.5mmol/L。

　　3.1.5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)，多项临床研究显示冠心病患者ACEI治疗明显获益，获益除主要考虑与血压降低有关外，ACEI可能提供额外的心脏保护作用。对于合并高血压、糖尿病、心力衰竭、无症状性心功能不全和陈旧性心肌梗死的稳定型心绞痛患者，应用ACEI治疗是合理的。冠心病血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)治疗对预后影响的研究较少。心绞痛合并心力衰竭、高血压、糖尿病性肾功能不全不能耐受ACEI治疗时，可以应用ARB治疗。ARB不作为没有糖尿病并且心功能正常的患者的二级预防药物。

　　3.1.6.雌激素替代治疗，流行病学提示停经后雌激素替代治疗有明确的心血管保护作用。但是，近年严格设计的前瞻性、双盲对照试验显示，联合口服雌激素和黄体酮对女性心血管疾病患者无心血管保护作用，相反，一级预防中发生心血管病的风险反而增加，罹患乳腺癌的风险也增加。

　　3.1.7.β受体阻滞剂，陈1日性心肌梗死患者应用β受体阻滞剂可以降低30%的心源性死亡和心肌梗死发生率。对于既往有心肌梗死或心力衰竭的心绞痛患者，β受体阻滞剂能够改善预后。没有禁忌证的慢性稳定型心绞痛患者，β受体阻滞剂应作为一线治疗药物。美托洛尔和比索洛尔治疗充血性心力衰竭患者，能够有效的降低心血管事件的发生率。卡维地洛也被证明能够降低心力衰竭患者的死亡和心血管原因住院发生率。由于内源性拟交感活性作用，临床上常用的阿替洛尔没有心脏保护作用，很少有资料记录阿替洛尔能降低心肌梗死和死亡发生率。

　　3.1.8.钙通道拮抗剂，虽然临床试验中，慢性稳定型心绞痛应用二氢吡啶类钙通道拮抗剂硝苯地平控释剂是安全的，并且可以减少冠脉介入治疗的风险，但没有证据表明在无其他伴随情况的稳定型心绞痛患者，应用钙通道拮抗剂能够改善预后。慢性稳定型心绞痛患者不主张应用短效二氢吡啶类钙通道拮抗剂。对于没有心力衰竭的陈旧性心肌梗死患者，如果不能耐受β受体阻滞剂，可以考虑用能够降低心率的钙通道拮抗剂代替。

　　3.2.稳定型心绞痛患者改善预后药物治疗的建议

　　Ⅰ类①没有禁忌证的所有患者服用阿司匹林(75mg/d)。②所有冠心病患者接受他汀类药物治疗。③对于有ACEI应用指证的患者接受ACEI治疗，包括合并高血压、心力衰竭、左心室收缩功能不全、心肌梗死后心功能不全以及糖尿病患者。④陈旧性心肌梗死有心力衰竭患者都应接受β体阻滞剂治疗。

　　Ⅱa类①所有心绞痛和确诊有冠心病的患者，接受ACEI治疗.⑦稳定型心绞痛患者由于过敏等原因不能耐受阿司匹林时，可以用氯吡格雷替代。③已证明存在冠心病的高危(年心血管病死率风险>2%)患者，可以考虑应用大剂量的他汀类药物治疗。

　　3.3.抗心绞痛症状和心肌缺血的药物治疗

　　通过降低心肌氧耗和(或)增加缺血区域血流供应，药物治疗可以改善心绞痛症状和体征，及无症状心肌缺血。通常应用的抗心绞痛药物有β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和硝酸酯类药物。

　　3.3.1.硝酸酯类药物，硝酸甘油舌下含化或喷雾剂通过口腔和呼吸道黏膜吸收，能缓解劳累或休息时心绞痛的发作，及预防运动时心绞痛的发生.劳力性稳定型心绞痛患者，硝酸酯类药物能提高运动耐力，延长运动时出现心绞痛和ST段压低的时间。在稳定型心绞痛患者，硝酸酯类药物与β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂合用，能产生更大的抗心肌缺血效果。硝酸酯类药物抗心肌缺血作用主要与扩张静脉、减少回心血量、降低心脏舒张压从而减少心肌耗氧及改善心内膜下供血有关。硝酸酯类药物对正常和病变冠脉都有扩张、抗痉挛和改善侧支循环作用。稳定型心绞痛患者应用硝酸甘油还有抗凝、抗血小板作用。应用硝酸甘油心绞痛发作不能缓解时，要考虑到心肌梗死的可能。与其他抗心绞痛药物比较，短效的硝酸酯类药物被认为是一种简单有效的抗心绞痛药物。长效硝酸酯类药物能降低心绞痛发作频率和严重程度，增加患者活动耐量，但不改善心肌梗死患者的预后。硝酸酯类药物有耐药性，持续性应用硝酸酯类药物疗效下降。如果每天应用长效硝酸酯类药物，需要有一定时间(白天或夜间)的间隔期。硝酸甘油和其他硝酸酯类药物禁用于肥厚性梗阻型心肌病。严重主动脉瓣狭窄患者，虽然硝酸甘油能缓解心绞痛，但应尽量避免使用，以免诱发晕厥.硝酸酯类药物有剂量依赖性扩张血管的药物不良反应，某些患者会出现头痛、面部潮红等不良反应。过量可引起直立性低血压，以及反射性交感神经兴奋导致的心动过速，有时反而会导致心绞痛发作。

　　3.3.2.β受体阻滞剂，各种β受体阻滞剂都能用于心绞痛的治疗，都表现出良好的抗心绞痛效果。慢性稳定型心绞痛患者，β受体阻滞剂能够降低运动时心率与血压的乘积，增加疼痛阈值，延迟或避免心绞痛的发作。慢性稳定型心绞痛治疗时，传统的用法是调整β受体阻滞剂的剂量，使心率在休息时维持在55~60次/min。特别严重的心绞痛，在没有心动过缓症状和房室传导阻滞进一步加重的前提下，可以使心率降低到50次/min。主张应用疗效维持24h半衰期长的β受体阻滞剂，如比索洛尔，或者选用在胃肠道缓慢释放的β受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片。同时具有α和β受体阻滞作用的β受体阻滞剂在稳定型心绞痛患者治疗中证明同样有效。慢性稳定型心绞痛治疗中，β受体阻滞剂常常与硝酸酯类药物联用。硝酸酯类药物有增加交感神经张力，引起反射性心率增加的倾向，而β受体阻滞剂能减弱这种作用。同时，硝酸酯类药物扩张静脉减少回心血量的作用可以减轻应用β受体阻滞剂后左心室容积的增加和舒张末压的升高，β受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的疗效优于β受体阻滞剂或硝酸酯类药物单用。β受体阻滞剂也可以联用钙通道拮抗剂。首选的联合是β受体阻滞剂与缓释或控释二氢吡啶类钙通道拮抗剂联用。二氢吡啶类钙通道拮抗剂增加心率的作用可以被β受体阻滞剂抵消。β受体阻滞剂慎与维拉帕米或地尔硫革联用，因为有发生严重心动过缓或房室传导阻滞的可能。冠脉无固定狭窄的血管痉挛性心绞痛，如变异型心绞痛，β受体阻滞剂无效，并且由于可能激动α受体，有诱发冠脉痉挛的可能，严重心动过缓、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征和严重的不稳定心力衰竭是β受体阻滞剂的绝对禁忌证。相对禁忌证有哮喘、支气管痉挛、严重抑郁和外周血管性疾病。绝大部分糖尿病患者对β受体阻滞剂有良好的耐受性。疲乏、运动能力下降、昏睡、失眠、多梦和阳痿等是最常见的不良反应。β受体阻滞剂的药物不良反应少于非选择性β受体阻滞剂。

　　3.3.3.钙通道拮抗剂，钙通道拮抗剂是非常有效的抗心绞痛药物。有与β受体阻滞剂等同的缓解心绞痛症状，延长运动时发生心绞痛或心肌缺血时间的作用。二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙通道拮抗剂同样有效.钙通道拮抗剂既能改善心肌供血，又能减少心肌需氧量。所有钙通道拮抗剂都有降低冠脉血管阻力，增加冠脉血流的作用。钙通道拮抗剂扩张外周动脉降低血压后，心脏后负荷下降，心肌需氧量减少.钙通道拮抗剂程度不等的负性肌力作用，及非二氢吡啶类钙通道拮抗剂地尔硫革和维拉帕米的心率减慢作用，都能使心肌需氧量减少。不同钙通道拮抗剂的负性肌力作用不同，非二氢吡啶类钙通道拮抗剂大于二氢吡啶类钙通道拮抗剂，二氢吡啶类钙通道拮抗剂中，硝苯地平的负性肌力作用最大，氨氯地平和非洛地平负性肌力作用较小。短效的二氢吡啶类钙通道拮抗剂有增加不良心脏事件危险的可能，应避免使用。相反，长效钙通道拮抗剂，如缓释和长效的二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙通道拮抗剂都能有效的缓解慢性稳定型心绞痛的症状。当起初单用β受体阻滞剂效果差时可合用钙通道拮抗剂，因不良反应不能继续应用β受体阻滞剂时，钙通道拮抗剂是β受体阻滞剂的替代品。二氢吡啶类钙通道拮抗剂适合联用β受体阻滞剂。一般来讲，慢性稳定型心绞痛患者，联合应用β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂有更强的抗心绞痛作用.比较β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂治疗稳定型心绞痛的荟萃分析显示，β受体阻滞剂降低心绞痛发生率较钙通道拮抗剂更有效，但提高活动耐力的作用两类药相似。既往无心肌梗死患者，抗心绞痛治疗选用β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂，宜根据个体耐受情况和伴随疾病而定，一般情况下首选β受体阻滞剂。显著失代偿性心力衰竭是应用钙通道拮抗剂的主要禁忌证。心动过缓、病态窦房结综合征和房室结阻滞是地尔硫革和维拉帕米的禁忌证。钙通道拮抗剂不良反应呈剂量依赖性。任何钙通道拮抗剂长期应用都有发生低血压、心脏抑制和心力衰竭加重的可能。外周水肿、便秘是所有钙通道拮抗剂的不良反应，二氢吡啶类钙通道拮抗剂可出现头痛、面红、头晕和非特异性中枢神经症状。心动过缓、房室分离、房室传导阻滞、窦房结功能不全见于地尔硫革和维拉帕米。

　　3.3.4.稳定型心绞痛改善症状和(或)减少缺血药物治疗建议短效硝酸酯类药物用于所有需立即缓解急性症状的患者.虽然不同类型药物在临床研究中都显示有抗心绞痛作用，但不是都适用于每一患者.通常在一种药物用到合适剂量后再考虑加用其他药物。⑤曲美他嚷(Trimetazidine)，为新型作用较强的抗心绞痛药，其起效较硝酸甘油慢，但作用持续时间较长。具有对抗肾上腺素、去甲肾上腺素及加压素的作用，能降低血管阻力，增加冠脉血流量及周围循环血流量，促进心肌代谢及心肌能量的产生.同时能减低心脏工作负荷。‘降低心肌耗氧量及心肌能量的消耗，从而改善心肌氧的供需平衡。尚能增加对强心苷的耐受性。

　　3.4.稳定型心绞痛患者抗心绞痛和心肌缺血药物治疗的建议

　　Ⅰ类 ①短效的硝酸甘油用于急性症状的缓解和预防，如何正确应用硝酸甘油要有适当建议。②观察β受体阻滞剂的效果，逐渐增加到最大剂量，确保24h预防心肌缺血。③若β受体阻滞剂不能耐受或效果不佳，尝试单用钙通道拮抗剂或长效硝酸酯类药物。④单用β受体阻滞剂如果效果不佳，联用二氢吡啶类钙通道拮抗剂。

　　Ⅱa类 如果钙通道拮抗剂单用或联合治疗(钙通道拮抗剂与β受体阻滞剂联用)效果不满意，用长效硝酸酯类药物替换钙通道拮抗剂，注意避免硝酸酯类药物发生耐药。

　　3.5.特殊的治疗考虑心脏X综合征和血管痉挛性心绞痛.①X综合征的治疗;②X综合征患者改善症状药物治疗的建议;③血管痉挛性心绞痛的治疗;④血管痉挛性心绞痛药物治疗的建议。

　　4.稳定型心绞痛的血运重建治疗：慢性稳定型心绞痛血运重建治疗是指CABG和PCI，两种方法疗效肯定，各因微创不停跳手术以及药物洗脱支架的引入而得到很大发展。

　　慢性稳定型心绞痛血管血运重建指征包括：①内科药物治疗效果不能令患者满意;②无创试验显示存在明确的心肌缺血区;③有很高的手术成功率及可接受的并发症发生率和病死率;④患者了解再血管化治疗的特点和可能的风险。

　　4.1.CABG CABG能减轻心绞痛症状，改善心肌缺血，提高慢性心绞痛患者的生活质量。与药物治疗比较，CABG治疗不改善低危患者的预后，但对中至高危患者有改善预后的作用。临床试验表明以下冠脉病变情况下，CABG比药物有更好的治疗效果。①左主干病变;②三支主要血管近端的严重狭窄;③两支主要血管的严重狭窄，包括左前降支近端的高度狭窄。

　　严重狭窄定又为主要冠脉血管狭窄≥70%或左主干狭窄≥50%。

　　近20年来CABG常规用乳内动脉和大隐静脉作桥血管。大量研究显示用乳内动脉为桥血管增加生存率、降低迟发心肌梗死发生率、减少心绞痛复发和需进一步介入治疗的概率。静脉桥病变引起的心绞痛症状复发是目前CABG的主要问题.

　　大多数CABG在体外循环下进行，但心脏不停跳冠脉搭桥术(off pump CABG)可降低围手术期的发病率和病死率。

　　4.2.PCI PCI最初用于治疗单支血管病变，随着经验的积累、介入器械尤其是支架的改进，PCI技术有了显著的发展。稳定型心绞痛患者单支或多支血管病变介入治疗成功率较高，风险较低。常规：PCI相关病死率在0.3%～1.0%。世界范围内，每年接受PCI治疗的患者数已超过CABG，并且呈迅速增加的趋势。临床研究表明，PCI与药物治疗比较，能更彻底地缓解症状，提高活动耐力，改善生活质量，但病死率和心肌梗死发生率与药物治疗相当。

　　低危稳定型心绞痛患者，PCI与包括强有力降脂治疗在内的全面药物治疗相比，缺血事件发生率相似，但PCI控制心绞痛症状的作用更明显。

　　支架植入是PCI的主要技术，能显著降低再狭窄率和再次行PCI的概率。支架内再狭窄是慢性稳定型心绞痛患者行PCI的主要限制，靶血管的再次血运重建率为5%～25%。药物洗脱支架的引入使这种限制得到了显著改善，与裸支架相比药物洗脱支架始终显示更佳的治疗效果，降低了再狭窄率和主要心血管事件发生率，包括靶血管的再次血运重建率.药物洗脱支架的药物目前主要是西罗莫司、紫衫醇和依维莫司。

　　4.3. CABG与PCI的比较多项临床试验表明，CABG和PCI治疗1年时在死亡、心肌梗死和脑卒中方面没有显著性差异，但对于两支或以上冠脉血管病变的冠心病患者，随访3年显示CABG比PCI治疗有更好的改善长期生存率的作用。因此，除了已经证明的CABG治疗能显著改善预后的高危患者，PCI和CABG治疗均可考虑作为一种有效的减轻患者症状的治疗选择。

　　4.4.改善稳定型心绞痛患者症状的血运重建治疗建议

　　Ⅰ类①药物治疗效果不好的中至重度心绞痛症状患者，冠脉多支血管病变，适合CABG治疗，术前评估外科手术风险小，获益大，行CABG治疗。②药物治疗效果不好的中至重度心绞痛患者，冠脉单支血管病变，适合做介入治疗，术前评估介入手术风险小，获益大，行PCI。③药物治疗效果不好的中至重度心绞痛患者，虽然是多支血管病变，但行PCI时没有高风险，适合做PCI治疗，术前评估介入手术风险小，获益大，行PCI治疗(证据水平A)。

　　Ⅱa类①心绞痛症状不能为患者接受的轻至中度心绞痛患者，单支血管病变，适合PCI治疗，术前评估介入手术风险小，获益大，行PCI治疗。②药物治疗效果不好的中至重度心绞痛患者，冠脉单支血管病变，适合CABG治疗，术前评估外科手术风险小，获益大，行CABG治疗。③心绞痛症状不能为患者接受的轻至中度心绞痛患者，多支血管病变，适合CABG治疗，术前评估外科手术风险小，获益大，行CABG治疗。④心绞痛症状不能为患者接受的轻至中度心绞痛患者，多支血管病变，适合PCI治疗，术前评估介入手术风险小，获益大，行PCI治疗。

　　Ⅱb类心绞痛症状不能为患者接受的轻至中度心绞痛患者，单支血管病变，适合CABG治疗，术前评估，手术风险不高于年病死率，行CABG治疗。

　　4.5.改善稳定型心绞痛患者预后的血运重建治疗建议

　　I类①显著的左主干病变，或左前降支和左回旋支开口/近端的严重狭窄，相当于左主干的病变，行CABG治疗。②病变位于血管近端的三支血管病变，特别是存在左心室功能障碍，或功能试验时有早期或广泛可逆性心肌缺血的患者，行CABG治疗。③左前降支近端高度狭窄的单支或双支病变，无创伤试验有可逆性心肌缺血的患者，行CABG治疗。④显著冠脉病变，伴左心室功能障碍和无创试验证实有存活心肌的患者，行CABG治疗。

　　Ⅱa类①心源性猝死或持续性室性心动过速存活的患者，单支或双支病变，但没有左前降支近端显著狭窄，行CABG治疗。②三支病变的糖尿病患者，负荷试验有可逆性心肌缺血，行CABG治疗。③功能试验有可逆性心肌缺血，有日常活动中频繁缺血发作的证据，行PCI或CABG治疗。