新生儿持续性肺动脉高压 （新生儿持续性肺动脉高压,肺动脉高压）

　　1.新生儿持续性肺动脉高压的治疗概要：

　　新生儿持续性肺动脉高压首先是原发病的治疗，其二是通过血管扩张剂和机械通气。较少的干预。出现血容量不足，应补充含胶体的溶液。维持水和电解质的平衡。常规使用广谱抗生素。营养尽量避免使用胃肠营养。机械通气。体外膜肺。一氧化氮(NO)吸入治疗NO。药物治疗等。及时处理和观察并发症。

　　2.新生儿持续性肺动脉高压的详细治疗：

　　2.1.新生儿持续性肺动脉高压的治疗：

　　持续性胎儿循环的治疗主要分为两大部分：首先是原发病的治疗，如MAS、RDS等肺部疾病;其二是通过血管扩张剂和机械通气，降低肺动脉压，以及使用扩容剂和/或加强心肌收缩力的药物，纠正低血压和维持体循环压力，达到扩张肺动脉，提高血氧分压，改善患儿的缺氧状态。

　　2.1.1.“最少干预”

　　较少的干预，如翻身、测量体温都可以加重低氧血症，较多的干涉如气管插管吸痰或动脉穿刺可能给机体造成很大的影响，加重病情。因此，给予持续性生命体征监护是减少干预的必要手段。有吸痰指征时，才进行气管内吸痰，并不主张进行胸部物理治疗。

　　2.1.2.血压和血容量

　　右向左分流的多少，影响着体循环的血压，一般要求平均动脉压足月儿在4. 67kPa(35mmHg)，收缩压6.67(50mmHg).早产儿(<1500g)比足月儿低0.67kPa(5mmHg)。但有人认为收缩压维持在8～10.7kPa(60～80mmHg).平均压为6.7～8.0kPa(50～60mmHg)更适宜.在败血症和使用血管扩张剂如妥拉唑啉的患儿常较难维持正常的血压。

　　如出现血容量不足，应补充含胶体的溶液，5%白蛋白、新鲜冰冻血浆或浓缩红细胞。在新生儿持续性肺动脉高压的患儿中血红蛋白浓度应保持在130g/L以上，血细胞比容维持在40～45%。以达到最大的氧运输到组织的能力。但红细胞增多症可使血液粘稠，全身各器官血流减少，心搏出量下降，肺血管阻力增加，动脉导管水平右向左分流增加。如血细胞比容大于65%～70%时应进行换血治疗。

　　2.1.3.维持水和电解质的平衡

　　通常开始使用10%的葡萄糖40～60ml/kg，24小时内均匀静脉滴注。定期复查生化，注意纠正低血糖和电解质紊乱。如出现代谢性酸中毒应用1.4%的碳酸氢钠给予纠正，使血pH>7.55。

　　2.1.4.抗生素的应用

　　常规使用广谱抗生素，如血培养阳性者可根据药敏结果选用抗生素。

　　2.1.5.营养尽量避免使用胃肠营养，特别是体重<1500g的早产儿，如仍然需要机械通气3～4天，应给予静脉营养。

　　2.1.6.机械通气

　　当头罩吸入100%浓度的氧仍然不能纠正低氧血症或长期吸入100%浓度的氧，PaO2在临界水平时，应使用机械通气治疗。机械通气的目的是维持PaCO2在一个临界水平，使肺血管阻力及肺动脉压下降，氧合得到改善。

　　开始使用IPPV，呼吸频率为60～80次/分，吸气峰压PIP为20～25cmH20.没有肺实质性病变的患儿，呼吸末正压常较低，常为2～3cmH20或更低。PPHN的患儿常使用短的吸气时间，一般为0. 30～0.35秒。维持血气pH>7.5～7.55,PaO2为12.0～13.3kPa (90～lOOmmHg), PaCO2为3.3～4.0kPa(25～30mmHg)。当患儿的病情稳定12～48小时，血氧饱和度维持在90%以上时，PaCO2可以允许升高。如合并肺实质性病变，病情不稳定时将采取特殊的呼吸机调节和特殊的处理方式。

　　2.1.6.1.肺泡病变者：高的气道平均压(MAP)可能使心排血量增加和提高肺血管阻力。

　　一般建议使用高频率、低压力和较短的呼吸时间的呼吸机参数。典型的呼吸机参数设定为呼吸频率30～60次/分，PIP20～25cmHz 0，PEEP2～4 cMH20.吸气时间0.20～0.40秒。

　　2.1.6.2.肺实质性病变继发的PPHN时，所需要的呼吸机参数呼吸频率较慢、吸气时间较长、PEEP为4～6cmHz 0才能满足患儿的需要。

　　2.1.6.3.由于患有持续性胎儿循环的婴儿通常较大、反应好，可产生人机对抗，并且释放的儿茶酚胺刺激肺的α受体，导致肺血管阻力增加，这时可用麻醉镇痛剂。芬太尼(fentanyl)是一种成分为蛋白质的短效麻醉药，它通过阻断交感神经的输出中枢神经，降低肺血管痉挛。剂量为3～5μg/(kg?h)。对于极度的烦躁不安或重度低氧血症，也可用神经肌肉阻滞剂本可松(pancuronIUm)，剂量0.1ml/kg。

　　2.1.6.4.过度通气(hyperventilation)常用于对传统的治疗方法无效时。当PaC02下降到2.5～3.5kPa(9～26mmHg)和pH上升到7.55～7.60时Pa02可以持续稳定性上升，因此，同时维持较低的PaCO2和碱血症是适当的。PaCO2在2.5～3. 5kPa(19～26mmHg)可导致脑血流量下降50%，引起脑缺血，在早产儿可致中枢神经损伤。此外当PaCO2低于2.5kPa时，还导致心排血量下降。

　　然而，过度通气的最大危害是气漏和慢性肺部病变(CLD)。Fox报道经过过度通气治疗的患儿50%有气漏，Beck用本方法治疗PPHN50%的患儿可发展为CLD。

　　2.1.6.5.高频震荡通气(high frequency oscillaiionventilation，HFOV):高频通气可改善肺的血液氧合作用，是治疗PPHN常规机械通气的补充和发展。尽管HFOV在治疗PPHN已取得一定的效果，但其治疗的机制尚不清楚，需要进一步的研究。

　　2.1.7.体外膜肺(extracorporeal membrane oxy-gcnation，ECMO)

　　ECMO治疗内科治疗无效的重度PPHN已取得明显效果。本疗法对有不可逆病变的新生儿不合适使用。1992年美国国家新生儿ECMO注册中心资料显示使用ECMO治疗739例PPHN的患儿，存活率为87%。一般接受ECMO治疗的新生儿在34周以上，体重≥2000g，没有凝血和出血机制障碍，没有严重的颅内出血，使用机械通气治疗≤10～14天，肺部疾病为可逆性，没有严重的心脏损害。其并发症主要为凝血机制障碍，脑室管膜下出血、侧脑室出血。对应用膜肺存活的病例随访10%～12%有严重的中枢神经系统障碍。由于ECMO的设备复杂，技术要求高，价格昂贵，很难在较多医院开展。目前通过使用HFOV治疗已明显地降低了ECMO的使用。

　　2.1.8.一氧化氮(NO)吸入治疗NO的作用有：

　　2.1.8.1.直接扩张肺血管而不影响体循环血管;吸入NO气体：

　　2.1.8.1.1.从肺泡到肺血管平滑肌细胞激活鸟苷酸环化酶(guanylatecyclase，GG)，使细胞内环鸟苷水平升高，导致肺血管平滑肌的舒张作用;

　　2.1.8.1.2.通过抑制三磷酸肌醇酯的生成，抑制cAMP磷酸二酯酶，激活蛋白激酶，激活细胞Ca2+ -ATP酶，减少细胞内钙离子浓度，舒张血管平滑肌。

　　2.1.8.1.3.NO通过肺血流扩散到血液中，NO迅速与血液中的血红蛋白结合，成为不活化的NO，因此不影响体动脉血压。

　　2.1.8.2. NO只对通气良好的肺血管区有局部的扩张作用，增加该处的肺血流，而对通气不良的肺血管区无作用，有利于改善V/Q的比例失调及降低肺内分流，提高氧合。

　　2.1.8.3.NO可抑制血小板凝聚及白细胞粘附。

　　2.1.8.4.吸入NO可降低氧浓度15%，因此可减少高浓度氧对肺的毒性作用。

　　目前对治疗PPHN的剂量与疗效的关系仍然不十分清楚，但是，一般使用的剂量为5～80mg/L，基础研究及临床使用吸入NO的浓度多为20mg/L。

　　NO是一种自由基气体，吸入NO具有潜在的毒性作用。

　　2.1.8.4.1.吸入剂量较大的NO在氧的作用下，可产生NO2-、No2-，其对组织有较强的破坏作用。

　　2.1.8.4.2.吸入NO还可引起高铁血红蛋白血症，降低动脉血氧含量及损害红细胞膜，引起缺氧。但新生儿NO研究协助组最新的研究结果表明足月儿和接近足月新生儿吸入N0 20mg/L治疗，18个月至2岁时随诊发现神经系统发育异常(如脑瘫、惊厥、耳聋和发育迟缓等)者没有增加。

　　2.1.9.药物治疗新生儿持续性肺动脉高压其目的是选择性地使心排血量增加，提高体循环血压，降低肺血管阻力。

　　2.1.9.1.正性肌力药物：应用的目的是维持体循环压力高于肺循环压力，减少或逆转右向左分流。

　　多巴胺(dopamine)通常应用的剂量为3～Sμg/(kg?min)，大剂量6～20μg/(kg?min)，其可刺激a和β受体，以维持体循环的血压和提高心排血量。

　　多巴酚丁胺(dobutamine)是一种人T合成的儿茶酚胺，其激动β1受体发挥正性肌力作用，提高心脏指数，增加心排血出量。5～lOμg/(kg/min)可增加心排血量20%.血压升高10%，10～20μg/(kg?min)明显使心率加快，心捧血量增加，体动脉压力增加。

　　肾上腺素(epinepMne)0.03-0.12μg/(kg?min)同时起着a和p肾上腺素能效应。早期使用通过收缩外周血管和增加心排血量的增加，提高体循环的血压。刺激a受体也可以使肺血管收缩，增加肺血管阻力，同时减少肾和肠系膜的血流。

　　2.1.9.2.血管扩张剂

　　妥拉唑啉(tolazoline)是最早和最广泛应用的α肾上腺能拮抗剂，直接扩张外周血管，治疗PPHN。负荷量1～2mg/kg，需静脉注射30分钟以上，维持量为1～2mg/(kg?h)。25%～50%PPHN的患儿对妥拉唑啉有反应，而且常导致体循环血压明显下降。其副作用包括低血压、惊厥、肾功能衰竭和消化道出血等。因此，在使用妥拉唑啉治疗中出现低血压应补充足够的血容量及使用正性心肌力药物，加强血压、脉搏、尿量、血氧饱和度和血气分析的监测。最佳的使用途径是肺动脉或其分支，如需静脉给药，则选用上肢或头皮静脉。最近马晓路等通过家兔的气管内给药，发现妥拉唑啉具有一定的肺血管选择性，但作用仍然弱于吸入NO的治疗。

　　前列腺素E1(prostaglandins El, PGEi、IZ(PGl2)、D2(PGD2)均可应用治疗PPHN患儿。但发现PGEi对治疗PPHN无效。PGI2和PGD2都是血管扩张荆，对该病的治疗效果变化较大.PGI2主要的作用与NO相似.Binal等发现PGI2具有选择性扩张肺血管作用，肺血管阻力下降，而全身血压保持正常，氧合得到改善。因此，该药可以代替NO治疗PPHN。

　　环化加氧酶(postacyclin)是一种扩张肺血管剂但有一些副作用，其剂量为5～40ng/(kg?min)。最近，越来越多的动物和临床资料表明，至少作为副作用少的肠外制剂.吸入环化加氧酶是有效的。

　　硫酸镁能够增加血管内皮的前列腺素，有舒张血管作用。负荷量为200mg/kg，静脉滴注30分钟，维持量为20～50mg/(kg?h)。血药浓度维持在3.5～5. 5mmol/L，平均治疗时间72小时，大剂量治疗具有肌肉松弛、镇静及造成低血压和低血钙。若PPHN继发于肺发育不良，可使肺通气/血流比例失调、病情恶化，是使用硫酸镁的禁忌证。治疗中应观察血压、血钙。

　　不论是使用何种血管扩张剂治疗，都必须严密监测血压，如发生低血压情况，应立即使用白蛋白、血浆、红细胞、全血和多巴胺等加以纠正。血管扩张剂最佳的使用途径是经肺动脉或其分支给药，如需静脉给药，则选用中心静脉(经右手上肢)，上肢或头皮静脉。一般使用药物治疗后6～12小时，可见到缺氧得到改善，否则不应该继续使用。

　　2.2.新生儿持续性肺动脉高压的并发症：

　　新生儿持续性肺动脉高压的并发症一般不是该病所致，往往是治疗中所采取的手段和原发病引发的。过度通气可导致间质气肿、气胸和慢性肺部病变，慢性肺部病变的发病率大约为5o%。由于低氧、低碳酸血症、低血压和ECMO治疗，也可导致颅内出血，但在足月儿中不常见。低血压是在使用所有的血管扩张药物中最常出现的副作用。高铁血红蛋白血症，是早产儿吸入NO治疗不应忽略的毒性作用。

　　2.3.新生儿持续性肺动脉高压的预后：

　　由于PPHN的病因较多，肺部病变的程度不一以及治疗手段不同，预后亦不一。国外报道总存活率达77%。

　　新生儿持续性肺动脉高压有以下情况者预后不良：

　　2.3.1.严重的肺发育不良，经治疗不能降低PaCO2。

　　2.3.2.通气压力大于3.43～3.8kPa。

　　2.3.3.PaCo2界值需小于2.67kPa才能维持PaO2在6.67kPa。

　　2.3.4.Pa0极不稳定。

　　2.3.5.通气频率大于130次/分。

　　2.3.6.肺泡-动脉氧≥8kPa者。