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结节性多动脉炎的诊断

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　　1.诊断：

　　1.1.辅助检查

　　1.1.1.实验室检查

　　血常规：轻度贫血，白细胞计数增多[80%患者可达(20～40)×10^9/L]，有时可见轻度嗜酸性粒细胞增多，血小板增多;

　　尿常规和肾功能：有肾脏损害者常有显微镜下血尿，蛋白尿和肾功能异常;

　　一般免疫学指标：血沉(ESR)加快、C反应蛋白(CRP)升高，且CRP的血清浓度与疾病活动性呈正相关;

　　类风湿因子(RF)可呈阳性，但滴度较低;

　　部分患者循环免疫复合物阳性，补体水平下降;有的可见血清清蛋白降低，冷球蛋白阳性;

　　约1/3患者乙肝表面抗原(HBsAg)阳性。HB-sAg阳性者，可有肝功能异常。 )Ⅷ因子相关抗原与本病的活动度有一定的相关性，在器官梗死时常呈持续增高状态。

　　Ⅷ因子相关抗原与c反应蛋白升高.后者浓度与本病活动性呈正相关。

　　Ⅷ因子相关抗原和C反应蛋白的测定可用于判断病情的活动性，监测治疗效果。

　　抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性率<20%。

　　1.1.2.影像学检查

　　彩色多普勒：中等血管受累，可探及受累血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成;

　　电子计算机体层扫描(CT)和磁共振(MR1)：较大血管受累者可查及血管呈局灶性、节段性分布，受累血管壁水肿等;

　　静脉肾盂造影：可见肾梗死区有斑点状充盈不良影像; 肾周出血显示肾脏边界不清和不规则块状影、肾盏变形和输尿管移位。

　　选择性内脏血管造影：可见到受累血管呈节段性狭窄、闭塞，动脉瘤和出血征象。该项检查在肾功能严重受损时慎用。

　　1.1.3.组织活检

　　疑诊PAN主要依靠临床表现和影像学检查，但确诊需要受累脏器的活检来证实。对临床受累表现的组织进行活检的阳性率很低。一项关于PAN、Churg-Strauss综合征和其他系统性血管炎累及胃肠道的回顾性研究结果表明上下消化道的病变虽然在内镜下很明显，但很少能在病理活检中发现血管炎。17例上消化道活检的标本无一例病理显示血管炎。6例结肠镜活检标本中仅有3例确诊(1例PAN，2例韦格纳肉芽肿)。

　　PAN患者的肾脏活检病理可显示特征性的中等动脉炎症。但活检标本不合适也可能观察不到该特征。同时，如果患者存在肾脏微动脉瘤，则肾活检出血的风险大大增加，所以有些肾脏科医生仅对肾血管造影阴性的患者进行肾活检。

　　1.2.诊断

　　PAN的临床诊断主要依据特征性的症状、体征和相关的实验室检查。详尽的病史采集一方面可发现PAN相关的临床表现，另一方面寻找提示其他诊断的线索。例如采集病史时应特别关注用药史，因为有些药物/毒品可以引起血管炎(如苯丙胺)，此外静脉滥用毒品与乙型和丙型肝炎病毒感染有关，而乙型肝炎与PAN的关系已经得到公认。还需要关注患者有无可能与PAN相关的基础病，例如结缔组织病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬化症)、感染性疾病(如慢性病毒性肝炎、感染性心内膜炎)或栓塞性疾病(如动脉粥样硬化和近期动脉介入治疗史)。体格检查有助于明确血管病变累及的范围、受累脏器的分布以及病情的严重程度。应特别关注皮肤表现和运动神经受累表现(如足下垂等)。

　　但是由于该病相对少见，其治疗药物毒性不良反应较突出，因此往往需要活检病理来确诊。当无明确临床表现提示活检部位时，可行血管造影协助诊断。血管造影有时可发现肾、肝和肠系膜动脉的微动脉瘤。

　　美国风湿病学会于1990年制订了结节性多动脉炎(Polyarteritis nodosa，PAN)的分类标准。该标准主要用于血管炎的临床研究时统一国际间PAN研究的人选标准，但目前亦为临床医师所广泛应用。

　　1.2.1.体重下降≥4kg(发病后表现);

　　1.2.2.网状青斑(四肢和躯干);

　　1.2.3.睾丸痛和/或压痛(不是因感染、外伤或其他原因弓起);

　　1.2.4.肌痛、乏力或下肢压痛;

　　1.2.5.多发性单神经炎或多神经炎;

　　1.2.6.舒张压≥90mmHg;

　　1.2.7.血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl(非肾前因素);

　　1.2.8.血清HBV标记阳性(HBs抗原或抗体);

　　1.2.9.动脉造影见动脉瘤或血管闭塞(除外动脉硬化，纤维肌发育不良等其他非炎症性病变);

　　1.2.10.中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润。

　　满足10条标准中3条以上者，可考虑诊断PAN，其敏感性和特异性分别为82%和87%。

　　2.鉴别诊断：

　　需与PAN进行鉴别的疾病很多，包括：累及血管床或并发系统性血管炎的感染性疾病，可以引起广泛动脉栓塞、血栓形成或血管痉挛的非感染性疾病。对于前者，应用免疫抑制剂可对感染继发的系统性血管炎有效，但会掩盖感染本身的表现导致诊断的延误，对于后者则根本不应该采用免疫抑制剂进行治疗。其他系统性血管炎虽然治疗策略与PAN有相似之处，但也有各自的特点。

　　2.1.感染性疾病其临床表现可与血管炎的表现相似造成混淆，或者疾病本身可继发血管炎。最常见者包括：感染性心内膜炎或其他细菌感染，真菌性动脉瘤伴肢体远端栓塞，乙型或丙型肝炎病毒感染。

　　2.2.非炎症性血管和血栓栓塞性疾病其临床表现可类似中等动脉的血管炎，主要包括：栓塞性疾病(如左房黏液瘤、胆固醇结晶栓塞)，血栓性疾病(如灾难性抗磷脂综合征)，纤维肌发育不良，麦角中毒，放射性纤维化，恶性萎缩性丘疹病(Degos综合征)，动脉粥样硬化，恶性高血压，硬皮病肾危象，糖尿病血管病变。

　　2.3.其他系统性血管炎肾小球肾炎在MPA比PAN更为常见。这类患者通常尿常规有轻至中度蛋白尿、活动性尿沉渣(含有异形红细胞、细胞或颗粒管型)。同时累及运动和感觉功能的多发性单神经病(或非对称性多神经病)是PAN最常见的表现之一，需要与ANCA相关性血管炎和混合性冷球蛋白血症相鉴别，在发达国家还需与糖尿病神经病变相鉴别。包括：韦格纳肉芽肿和MPA，Churg-Strauss综合征，继发于结缔组织病的血管炎(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)，混合性冷球蛋白血症。

　　2.3.1.显微镜下多血管炎：

　　以小血管(毛细血管、小静脉、小动脉)受累为主;

　　可出现急剧进行性肾炎和肺毛细血管炎、肺出血;

　　周围神经受累较少，占10%～20%;

　　抗中性粒细胞胞浆抗体( ANCA)阳性率较高，占50%～80%;

　　与乙型肝炎病毒(HBV)感染无关;

　　治疗后复发率较高;

　　血管造影无异常，依靠病理诊断。

　　2.3.2.变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss)：

　　病变可累及小、中口径的肌性动脉，也可累及小动脉、小静脉;

　　肺血管受累多见;

　　血管内和血管外有肉芽肿形成;

　　外周血嗜酸性粒细胞增多，病变组织可见嗜酸性粒细胞浸润;

　　既往有支气管哮喘和(或)慢性呼吸道疾病的病史;

　　如有肾受累则以坏死性肾小球肾炎为特征;

　　ANCA(+)患者多见，约占2/3。

　　2.3.3.Wegener肉芽肿：上呼吸道或下呼吸道或两处同时有坏死性、肉芽肿性病变，弥漫性、灶性血管炎，侵犯小动脉、小静脉;坏死性肾小球肾炎。典型的结节性多动脉炎无呼吸道症状，主要侵犯中等大动脉。

　　2.3.4.成人斯蒂尔病：弛张热是其突出的特点，多数患者有肌痛、关节痛、淋巴结和肝脾大，约85%的患者出现片状或斑片状淡红色皮疹，多为一过性，夜间发热时出现或加重，热退时消失。实验室检查可有红细胞沉降率升高、血白细胞明显升高等。

　　伴有发热、体重减轻及合并感染时，应注意与败血症、亚急性细菌性心内膜炎和恶性肿瘤等相鉴别。

　　伴尿液及肾功能异常时应与各种肾小球肾炎鉴别，肾活检有助于诊断。

　　临床表现为急腹症时需注意与腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎及溃疡穿孔等鉴别。

　　外周神经病变时需与其他各种引起相似症状的疾病相鉴别。

　　需与恶性肿瘤及结缔组织病继发的血管炎相鉴别。

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