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恶性组织细胞病的诊断

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　　恶性组织细胞病的诊断检查：

　　1.实验室检查：

　　1.1.恶性组织细胞病的血象全血细胞减少是本病突出表现之一，就诊时绝大多数(75%)有贫血，多呈正细胞正色素性，Hb<80 110g="" l="">50×10^9/L，中性分叶粒细胞0.90，或出现幼红幼粒细胞或异常组织细胞(可高达0.9)及(或)不典型单核细胞、嗜酸性粒细胞增多，后期白细胞减少。1/3患儿血小板减少(<50×10^9/L)。以外周血离心浓缩白细胞层作涂片可增加异常组织细胞检出的阳性率。

　　1.2.恶性组织细胞病的骨髓象骨髓穿刺检查或活检是确诊恶组的主要途径，骨髓受累常为局限性或早期不受累，表现为增生活跃或三系减低。故对可疑病例需多次多部位穿刺才能找到典型的恶组细胞。骨髓中可能找到如下几种组织细胞，前三类有特异性诊断价值。

　　1.2.1.恶性组织细胞病的异常幼组织细胞：在涂片中的边缘或尾部聚集，形态奇特，胞体直径12～35μm.外形不规则;胞核多为不规则圆形，偏位明显，染色质粗网状，可呈条状排列，核仁明显，多少不一，有时可见双核或核膜呈芽状突起;胞质丰富，呈嗜碱性(蓝色或深蓝色)以周边区尤为明显，可有少量细颗粒或无颗粒，有空泡;胞膜厚而清晰，可吞噬血细胞。主要见于恶组。

　　1.2.2.恶性组织细胞病的吞噬型异常巨噬细胞：胞体直径不一(～40μm)，多呈不规则圆形，胞膜可呈裙边状;胞质丰富，染色反应不一，可同时或单独吞噬多量红细胞、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞或幼红细胞等。若吞噬大量完整红细胞，则酷似石榴，故又称为石榴状巨噬细胞，除见于恶组外，还可见于噬血细胞增多综合征。但有人认为此是已分化的组织细胞，仅提示反应性组织细胞增生。

　　1.2.3.恶性组织细胞病的多核巨细胞：胞体巨大，直径20～70μm，胞核多个(2～6个)，分散或似分叶状，核染色质疏松粗糙，核仁大而深蓝，常多个隐显不一;胞质呈嗜碱性，多无颗粒，于恶组骨髓中不易找到，但在组织切片中易见。

　　1.2.4.恶性组织细胞病的淋巴样组织细胞：外形似淋巴细胞，胞体较淋巴为大;胞核为圆形或不规则圆形，染色质粗糙而疏松，常有核仁;胞质嗜碱性常位于一边呈拖尾状、蝌蚪状，偶见于恶组及反应性组织细胞增生等。

　　1.2.5.恶性组织细胞病的单核样组织细胞：形态似单核细胞，但胞体、胞核均较单核细胞为大，染色质疏松粗糙，并可见核仁，胞质呈碱性有少许颗粒，也见于反应性组织增多症。

　　3.恶性组织细胞病的组织活检组织活检最常采用淋巴结活检，也可作肝、脾穿刺活检，受累组织的病理切片中可见各种异常组织细胞浸润，这些细胞呈多样性，混杂存在，成灶性或片状，松散分布，极少形成团块。在淋巴结窦中、脾脏的红髓和肝窦中原有的组织细胞异常增殖使器官结构被破坏，但不会形成粘合细胞块。皮肤及骨髓也可受累及。被浸润组织中除恶组细胞外，还有分化完全的组织细胞和前组织细胞(prohistiocyte)，有时可见处于有丝分裂状态的恶组细胞。常可见类似结核样大片坏死灶。

　　恶性组织细胞病的病理诊断标准是：①病变累及两个以上器官;②组织细胞增生并有细胞吞噬活性;③没有明显肿瘤块形成。

　　进行细胞组织化学检查可鉴别不同分化程度的恶组细胞;电镜的检查显示恶组细胞质内无Birbeck颗粒，而有别于朗格罕组织细胞。结构具有单核-巨噬细胞特征即有初级溶酶体和吞噬溶酶体。S100蛋白-。但有报道儿童病例中有S100蛋白者，有人认为可能有两种不同类型的恶组细胞群，一为S100蛋白+,另一为s100蛋白-者。

　　1.4.恶性组织细胞病的染色体检查部分恶组病例有特异染色体核型异常，如1p11易位(lqler→1p11)、t(2;5)(p23;q35)、尤其17p13异常有助于对恶组细胞的确认或对克隆异常性的确定。

　　1.5.恶性组织细胞病的细胞免疫表型检查真性恶组细胞的免疫表现型为除表达HLA~DR和髓系相关抗原CD11b、CD13、CD15和(或)CD33外，有巨噬细胞相关抗原标记CDllc、CD14、CD68，还可与MAC387、LeuMs、RFD7等McAb呈特异性反应;无T、B淋巴系特异性标记(除CD4为T细胞和巨噬细胞共有外)。细胞表面Fc受体(Ear玫瑰花结)+和C3b受体(EAC玫瑰花结)+。

　　综合以上确定恶组细胞来源的各种生物学标记中，以CD681+及Lys+及非特异性酯酶阳性最有实用价值。

　　1.6.恶性组织细胞病的其他检查血清铁蛋白升高。血清中血管紧张素转化酶升高，与巨噬细胞中大量α1-抗胰蛋白酶可作为恶组的筛选试验。

　　1.7.恶性组织细胞病的X线检查胸部X线可显示纵隔或肺门块状阴影，气管或气管旁淋巴结肿大;肺部浸润多呈肺泡间质性(占42%).少数可呈肿块阴影。半数病人钡餐检查见消化道外肿块伴胃或十二指肠受压迫征，淋巴管造影可见主动脉旁或髂部淋巴结轻度肿大，骨骼改变为骨质疏松，皮质被侵蚀，骨质多处溶解和硬化，有骨移位及骨膜反应。

　　2.诊断：恶性组织细胞病诊断应以临床表现为基础，细胞形态为依据，动态观察血象及骨髓象，并排除反应网。可借助血液中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率和积分均明显低于正常值与反应网鉴别;联合应用多种细胞染色和免疫组化有助于确定细胞性质(如前实验室检查所述);超微结构观察可确定细胞形态特征。无细胞形态学支持者不能排除恶组，反之，有恶组细胞形态学特征，但临床上不支持者，不能诊断为恶组，而应考虑反应性组织细胞增多症。

　　3.鉴别诊断：恶性组织细胞病临床表现复杂多样，常易误诊，入院初误诊率可达60%以上。主要应与几类疾病鉴别：

　　3.1.噬血细胞综合征噬血细胞综合征(HS)是从骨髓细胞学角度提出的综合病征，其骨髓涂片中出现体积较大的噬-血组织细胞，被吞噬物为形态结构完整的白细胞，有核红细胞或成熟红细胞及血小板等，其临床表现与恶性组织细胞病很相似(只是皮肤不受侵犯，淋巴结结构未被破坏)，其中包括病毒相关噬m细胞综合征(VAHS)、细菌相关噬血细胞综合征、家族性噬血淋巴细胞增生症等一组疾病。过去诊断的一些MH可能有的就是VAHS。除根据临床和病理学特征外，还需寻找感染的证据，根据酶标记、免疫组化、染色体异常等方面的不同作出鉴定。

　　3.2.反应性组织细胞增多症(reactionary histio-cytosis) 是机体受某种原发病刺激，引起网状内皮系统细胞的反应性增生，去除病因后增生的组织细胞亦随之消失，临床症状好转。常见的原发病有三大类：感染，包括细菌、病毒或寄生虫感染，常见如严重的肺结核、伤寒、败血症及细菌性心内膜炎等;变态反应性疾病，如类风湿病、系统性红斑狼疮等;血液病及恶性肿瘤。一般根据临床某种原发病的表现以及骨髓或外周血细胞形态可作鉴别，如有困难可作淋巴结活检从病理特征上区分，更进一步作组织细胞来源的鉴别。

　　3.3.朗格汉斯组织细胞增生症(LCH)其中与过去称为勒-雪病(Letter-Siwe discase)的临床表现相似，但其预后不同，应注意区分。

　　3.4.淋巴瘤过去诊断为恶性组织细胞病的病例，大部分实为大细胞淋巴瘤。包括外周T细胞淋巴瘤(PTCL)中的大细胞亚型、间变性Ki-1+大细胞淋巴瘤以及一些伴有组织细胞反应性增生的淋巴瘤。如只按细胞形态学标准很易误诊为MH，现以免疫学和分子生物学技术已证实其分属T、B或无标记淋巴细胞来源。另一类为直性组织细胞性淋巴瘤(THL)，与MH临床表现相近。有学者认为单核-巨噬细胞系统(MPS)肿瘤组成一个不同疾病类型的连续谱系，其一端为急性单核细胞白血病，另一端为典型的THL，而TMH则居其间。因此要根据MPS各种标记对不同成熟阶段细胞的敏感性不同而作Hj鉴别。

　　3.5.其他血液疾病包括急性单粒细胞白血病;传染性单核细胞增多症;再生障碍性贫血及骨髓增生异常综合征等有时在疾病初起阶段临床上较易混淆，但在骨髓细胞形态上均有各自的特点，不难区分。

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