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异形淋巴细胞的诊断

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　　1.诊断思路：

　　1.1.询问病史：引起外周血出现异形淋巴细胞的原因主要为病毒感染，其次为细菌、真菌感染及过敏性疾病等，询问病史时需注意：

　　1.1.1.发热：异形淋巴细胞增多伴发热，需考虑感染如传染性单核细胞增多症、流行性出血热、急性腮腺炎等。流行性出血热时大多出现突然畏寒发热，体温在1～2日内可达39～40℃，热型以弛张及稽留为多，一般持续3～7日。出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛”。发热为周期性寒战发热交替则注意疟疾感染。免疫系统疾病时也可合并反复低热。

　　1.1.2.起病缓急：短期内出现发热等症状伴异形淋巴细胞增多须考虑急性期的感染。而异形淋巴细胞持续增多.且无明显变化则需当心慢性肝炎，异常细胞克隆性增殖性疾病和免疫系统疾病。

　　1.1.3.接触史：因异形淋巴细胞增多和许多传染性疾病有关，如流行性出血热、螺旋体病、立克次体病或原虫感染如疟疾等，故应详细询间接触史，包括疫区居留史、家畜接触史等。

　　1.1.4.既往史：既往是否有结核病，疟疾等传染病史;有无肝炎病毒感染史;有无输血史;有无急慢性肾功能不全、血液透析史;有无特殊药物服用史，服用过程中有无出现皮疹、瘙痒等过敏情况;有无放射治疗史;有无体外循环手术史等，详尽的既往史资料可以帮助更快的找到病因。

　　1.2.异形淋巴细胞的体格检查：

　　1.2.1.淋巴结肿大：如传染性单核细胞增多症淋巴结肿大为本病的特征，在病程的最初二周较为明显，全身淋巴结均可累及，其中以颈后三角区最为常见，其次为腋下、腹股淘淋巴结;肿大淋巴结多为对称性分布，可活动，不固定，触之可有轻度压痛。病毒性肝炎可伴淋巴结肿大，但各型病毒性肝炎均可通过常规检测其病毒抗原或抗体和肝功能等而获得确诊;立克次体感染局限性或全身性淋巴结肿大，有自发痛与压痛，若出现局限性淋巴结肿大提示位于焦癫附近;过敏性疾病虽可见淋巴结肿痛，但非主要体征，停药后病情好转。

　　1.2.2.肝脾肿大：可分为感染性和非感染性疾病引起。

　　1.2.3.贫血：免疫系统疾病和疟疾感染时可以出现贫血，而进行性贫血加重则往往发生在血液系统疾病。

　　1.2.4.出血：流行性出血热时可有明显的出血倾向，可以表现为皮肤瘀点、瘀斑、血便、血尿，眼底出血等。当血液系统疾病血小板极度低下时尤其多见。免疫系统疾病引起的免疫性血小板下降时临床表现轻微。

　　1.2.5.咽峡炎：传染性单核细胞增多症时多见，为最主要症状，患者常因咽痛就诊，扁桃体肿大较常见，偶至中线。

　　1.2.6皮疹：传染性单核细胞增多症时约5%患者有斑疹、出血性皮疹、荨麻疹、猩红热样皮疹、结节性红斑或多形性红斑。有输血或药物过敏史可表现为荨麻疹，出血性皮疹伴瘙痒等。

　　1.3.异形淋巴细胞的辅助检查：

　　1.3.1.血液检查：主要包括血常规，外周血涂片，风湿全套检查，肝、肾功能等。如传染性单核细胞增多症时白细胞总数增高，一般在病程的第2～3周达到峰值，为(10～20)×10^9/L　。分类中淋巴细胞可占60%～70%，其中最具有诊断意义的是异形淋巴细胞增多，可占10%～30%，这些细胞主要是由CD8+反应性细胞毒T细胞组成。如疟疾感染时外周血厚片可发现疟原虫。如血液系统疾病和免疫系统疾病中血常规常提示多系异常。风湿全套检查可有助于免疫系统疾病诊断。各型肝炎病毒感染时均可影响肝功能;流行性出血热时可有严重肾功能损害。

　　1.3.2.血清学检查：血清免疫学检查等，如EB病毒、带状疱疹病毒、肝炎病毒的检测等;嗜异凝集试验，如传染性单核细胞增多症时呈阳性。

　　1.3.3.骨髓检查：血液系统疾病的诊断有赖于骨髓穿刺检查。骨髓的培养也有助于发现病原菌。

　　1.3.4.病原体检查：用于感染性疾病的诊断，包括血、尿、粪、脓液、唾液或组织等中分离病原体等。

　　1.3.5.淋巴结活检：病理有助于区分感染性或肿瘤性淋巴结肿大。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.感染性疾病：

　　2.1.1.传染性单核细胞增多症：是一种由Epstein-Barr病毒(EBV)所致的急性自限性感染性疾病。主要临床特征为发热、咽峡炎、淋巴结肿大、外周血淋巴细胞显著增多，并出现异形淋巴细胞，嗜异体凝集试验阳性，血清中可检出抗EBV抗体。异形淋巴细胞的诊断要点：

　　以发热、咽峡炎、淋巴结肿大为临床主要表现;

　　外局血淋巴细胞增多，并出现异形淋巴细胞，可占10%～30%;这些细胞主要是由CD8+反应性细胞毒T细胞组成，且常持续2周以上;

　　嗜异体凝集试验阳性，该试验的阳性率在第1周约为40%，第3周可上升至80%～90%;

　　若嗜异凝集试验阴性，则应做EBV特异性抗体检测，如VCA-IgM、VCA-IgG、EA抗体阳性，则急性期感染诊断可确立。

　　2.1.2.流行性出血热：本病是由病毒引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。冬春季多见，潜伏期为5～46天，一般为1～2周。本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三类主要症状，以及发热、低血压，少尿、多尿与恢复期等五期临床过程。异形淋巴细胞的诊断要点：

　　以发热、出血和肾脏损害为临床主要表现;

　　发病早期白细胞增多，第4-5病日后，淋巴细胞增多，并出现较多的异形淋巴细胞，由于异形淋巴细胞在其他病毒性疾病时亦可出现，因此不能作为疾病诊断的主要依据;由于血液浓缩，血红蛋白和红细胞计数升高，血小板下降;

　　尿蛋白大量出现和尿中排出膜状物等有助于诊断;

　　血清、血细胞和尿液中检出汉坦病毒抗原和血清中检出特异性IgM抗体，可以确诊。特异性IgG抗体需双份血清效价升高4倍以上者有诊断意义。新近开展的聚合酶链反应(PCR)检测汉坦病毒的RNA，有助于早期和非典型患者的诊断。

　　2.1.3.病毒性肝炎：多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。目前已明确的病原有5种，即甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。临床主要表现为乏力、食欲减退、恶心。体格检查可见肝肿大并有压痛、肝区叩击痛、肝细胞性黄疸。实验室检查有肝功能异常，最常见的是ALT升高。根据流行病学史及病原学检测阳性而做出诊断，必要时可行肝活检。异形淋巴细胞的诊断要点：

　　以乏力、食欲减退、恶心为临床主要表现;

　　有无确诊病毒性肝炎患者密切接触史或半年内曾接受输血、血液制品及用未经严格消毒的器具注射史;

　　肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大;血清ALT升高;

　　病原学检测阳性;

　　急性病毒性肝炎外周血可出现异形淋巴细胞，但绝对值每立方毫米一般在900个以下，持续时间仅为数天(发热期)，以后迅速减少。

　　2.2.药物过敏：如服用对氨水杨酸钠、苯妥英钠、巴比妥钠、奎宁、氨苯砜等药物。文献报道，用对氨水杨酸钠后3～6周后出现白细胞增高，异形淋巴细胞高达0.10～0.90;苯妥英钠治疗1个月后，异常淋巴细胞达0.10，认为可能与药物过敏有关。

　　2.3.输血：输血(输液及透析后)综合征，输血后的2～7周，在发热的同时或发热后异形淋巴细胞增多可持续2个月或更久，认为可能与巨细胞病毒(CMV)感染有关。

　　2.4.免疫性疾病：

　　2.4.1.类风湿关节炎：是一种病因尚未明的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。诊断要点：

　　每天1小时晨僵，病程至少6周;

　　有3个或3个以上关节肿至少6周;

　　腕、掌指、近指关节肿至少6周;