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韦格纳肉芽肿的诊断

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　　1.诊断检查：根据二联或三联征加活检阳性即可诊断。从肺部取组织活检阳性率最高。美国1990年Wegener's肉芽肿分类诊断标准如下。

　　1.1.鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物。

　　1.2.胸片示结节、固定性浸润或空洞。

　　1.3.尿沉渣检查：显微镜下血尿(>5个红细胞/高倍视野)，或红细胞管型。

　　1.4.活检示动脉壁、动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症。

　　以上标准有2项阳性者，即可诊断为Wegener's肉芽肿。

　　2.临床分型：

　　2.1.广泛型：有上、下呼吸道、肾脏三联征者。

　　2.2.局限型：有上、下呼吸道病变，无肾脏受累者。

　　3.实验室和辅助检查：

　　3.1.血常规可有中性粒细胞和血小板计数增多、正细胞正色素性贫血。中国约85%有贫血。(证据级别4级)

　　3.2.尿常规可有镜下血尿或红细胞管型、蛋白尿。中国WG患者约64%有蛋白尿(证据级别4级)。

　　3.3.急性时相反应物 ESR和CRP水平升高。

　　3.4.免疫学检查

　　3.4.1ANCA：ANCA的测定有间接免疫荧光(IIF)法观察ANCA荧光染色图形和酶联免疫吸附(ELISA)法测定抗PR3抗体及抗MPO抗体两种。c-ANCA对WG有诊断意义且与WG的活动性相关。

　　但是，似乎我国p-ANCA的阳性率相对较高。国内研究大约61%的WG患者抗MPO抗体阳性。与抗PR3阳性的WG患者比较，此类患者男性略少;关节痛、皮疹、眼、耳受累低，疾病活动度低，而肾功能异常者多。(证据级别2级)

　　荟萃分析显示c-ANCA测定WG的敏感性34%~92%，特异性88%~100%。ⅡF和ELISA两法联合检测敏感性是66%，其95%置信区间(C1)为57%~74%;联合检测特异性是98% ,CI96%~99.5%。在疾病活动状态，联合检测敏感性是91% ,CI87%~95%;联合检测特异性是99% ,CI97%～99.9%。在疾病稳定状态，联合检测敏感性和特异性分别是63%和99.5%。

　　可见，单一方法检测ANCA，在疾病稳定时检测敏感性下降。解决方法就是IIF法和ELISA法联合使用，同时测定c-ANCA/抗PR3抗体、pANCA/抗MPO抗体。另一荟萃分析也证明了这一点。该荟萃分析显示用于诊断坏死性血管炎，ELISA法测定抗加MPO抗体敏感性为37.1%(CI 26.6%~47. 6%)，特异性为96.3%(CI 94.1%~98.5%)。IIF联合EUSA测定pANCA和抗MPO抗体，特异性增加到99.4%，敏感性降低至31.5%。ANCA联合测试体系(抗PR3/cANCA+抗MPO/pANCA)敏感性增加至85.5%，同时特异性至98.6%。(证据级别1级)

　　3.4.2. RF：77%阳性。(证据级别4级)

　　3.4.3.免疫球蛋白：可以升高。

　　3.5.X线和CT检查

　　3.5.1.上呼吸道：X线可显示鼻窦黏膜增厚、鼻或鼻窦的骨质破坏。约100%出现鼻腔内充以软组织影，80%显示鼻窦受累，表现为双侧鼻窦黏膜不同程度增厚，其中38%中线结构破坏。鼻窦CT显示早期上颌窦内壁破坏，晚期鼻窦骨质增生、硬化，窦壁增厚，75%出现“双线”征。不到50%出现鼻窦骨质增生硬化。(证据级别4级)

　　3.5.2.肺：我国患者约80%异常。X线胸片显示双肺多发性病变，患者肺结节状浸润82%~86%，空洞18%~71%，弥漫性渗出560%。病灶具有易变性的特点，可迁移或自行消失。若出现弥漫的毛玻璃样改变，可能有肺泡出血。肺CT有助于早期发现病变及辅助判断病变性质。CT可显示结节状病变呈边缘性强化;18%有肺间质纤维化。(证据级别4级)

　　3.6.肺功能检查 55%有阻塞性通气功能障碍;30%~40%有限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。(证据级别4级)

　　3.7.肌电图及神经传导检查有助于诊断外周神经病变。

　　3.8.病理活检鼻窦、支气管内膜及肾脏活检是诊断WG的重要依据。活检确诊率约为68%。病理标本阳性率为：肾>鼻黏膜>支气管黏膜(证据级别4级)。

　　鼻窦和肺病理显示小血管壁有中性粒细胞和单核细胞浸润，可见巨细胞、多形核巨细胞形成的肉芽肿。

　　肾脏病理显示光镜下均为局灶节段坏死性肾小球肾炎伴或不伴细胞新月体形成。可在肾间质发现以小血管为中心的肉芽肿形成，小血管可以有节段性纤维素样坏死，周围淋巴、单核细胞浸润伴有上皮样细胞增生，有时亦可见多形核白细胞浸润在受检肾小球中，免疫荧光检查均为阴性或少量免疫复合物沉积。40%~50%出现新月体，5%出现纤维素样坏死，27%出现间质纤维化，44%出现肾小管萎缩。免疫荧光检查无或很少免疫球蛋白和补体沉积。(证据级别2级)

　　4.鉴别诊断：

　　4.1.变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss syndrome，CSS)：有肺及其他脏器的中小动静脉炎和坏死性肉芽肿，均可累及上呼吸道，ANCA也可为阳性。但CSS还有重度哮喘，外周血嗜酸性粒细胞增高，为p-ANCA阳性，肺内少有结节、肉芽肿形成。

　　4.2.肺出血-肾炎综合征(goodpasture syndrome,GS)：以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征。表现为发热、咳嗽、咯血及肾炎，肺及肾活检有抗肾小球基底膜抗体，肾免疾病理见基底膜有免疫复合物沉积。缺乏上呼吸道病变。

　　4.3.淋巴瘤：以无痛性颈及锁骨上淋巴结肿大为典型表现，可有鼻、鼻窦、眶周甚至肺门、肺内结节性肿大表现。通过病理活检发现淋巴瘤细胞可以确诊。少有肾脏受累。

　　4.4.系统性红斑狼疮：血清抗核抗体和狼疮细胞阳性，血清补体水平降低。

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