拇指缺损 （拇指缺损,拇指,指畸形）

　　拇指缺损的治疗：

　　1.再造的拇指须符合以下需求：

　　1.1.长度能适当满足拇指对指的功能。

　　1.2.感觉良好。

　　1.3.能完成外展、内收和对掌对指动作，如尚能屈伸当更较完善。其中屈伸是指间和掌指关节的活动，外展、内收和对掌主要发生于掌腕关节，因此，保留第一掌骨残端以保存掌腕关节及其附着有肌肉组织，以及形成宽阔的拇指指蹼(虎口)都甚为重要。

　　1.4.再造拇的位置，在残存掌腕关节活动不良，再造拇指也不能屈伸的情况下，须置于对指位。

　　1.5.外形要求，在以重建功能为主要目标的前提下，也应给予适当注意。

　　拇指缺损的拇指再造术方法较多，各有特点，可以根据残存拇指长度、其余手指有无伤损、伤在左或右手，并结合伤员的年龄、体力劳动或精细手工操作、伤员本人的意愿、不同手术的得失等多种因素全面思考，在下述各种手术中选取适当的治疗方法。

　　2.第一掌骨拇化术：

　　2.1.适应证

　　适用于拇指和其余各指都从掌指关节离断的完全缺损，或尚残留有部分近节指骨的不完全缺损。

　　2.2.操作要点

　　2.2.1.在拇指指蹼部以指蹼和游离缘为轴，做“Z”形切口。

　　2.2.2.掀起皮瓣后，将拇内收肌横头和内收肌在第一掌骨上附着部向下剥离推移，以加深拇指指蹼，相对延长残留拇指的长度，改善外展、对掌、对指功能。剥离推移的程度要求适当，过短不能达到有效的深度，过长则减弱内收肌和骨间肌的肌力。

　　2.2.3.如还有食指全缺损时，尚可部分截除第二掌骨，增加拇指指蹼的深度和宽度，将“Z”形皮瓣相向易位缝合，残留创面移植中厚或全厚皮片修复。

　　3.拇指残端脱套加长术：

　　3.1.适应证

　　用于拇指近节部分缺损或全缺损，其残端皮肤较松软并与截骨骨面间没有显著粘连的病例，因所能增加的长度限于2cm左右，故当其余手指也有伤损时较为适用。本法优点为手术操作较为简单，指端的血液循环和感觉都较好，缺点是所能延长的长度有限。

　　3.2.操作要点

　　3.2.1.在拇指根部距残端约3cm处做环形切口，将残端皮肤在皮下组织深层剥离，使之与骨残端完全分离呈脱套状。充分游离两侧指神经血管束以松动之，乃形成以神经血管束为蒂的帽形岛状皮瓣。

　　3.2.2.取髂骨一块，于适当切削后插入指骨或掌骨残端骨髓腔中。

　　3.2.3.将帽形皮瓣利用神经血管束的弹性前徙，包住移植的骨块。注意检查顶端皮肤是否因血管受过度牵拉而显现苍白的动脉供血不足现象，以适当调整植入骨块长度。

　　3.2.4.前徙后所遗创面植以中厚或全厚皮片。

　　另法，可在残指根部桡侧做半环状的切口，其他操作同上，形成一风帽形带皮瓣前徙后，植骨延长。

　　4.拇指残端背侧皮瓣加长术：

　　4.1.适应证

　　如在早期治疗时，曾将伤指残留的较长的掌侧皮肤向背侧翻转缝合闭合创面者，可采用此法加长。本法亦可在早期修复时应用，即时延长伤指。

　　4.2.操作要点

　　4.2.1.将原翻向背侧的皮瓣切开复位，翻回掌面，构成延长指段的掌侧皮肤。如为增加延长的长度，还可将背侧的皮瓣较原有的长度适当增加。

　　4.2.2.取髂骨移植后，即以第一掌骨背侧皮瓣转移与背侧翻转皮瓣瓦合缝合。该皮瓣的血供为第一掌背动脉，起始处的外径有0.8mm。静脉是汇入腕背静脉的指背侧静脉。神经为桡神经浅支的第一掌背神经。皮瓣的血管蒂长4cm。此外，还可选用两臂交叉皮瓣或胸、腹壁皮瓣带蒂移植修复延长指段的背侧皮肤。

　　5.皮管植骨法：

　　5.1.适应证 适用于拇指自掌指关节离断者，或自掌骨远端截指者，本法优点为操作简便，易于掌握，可以恢复伤手五个手指的形象。缺点为手术次数多，疗程较长;仅粗具感觉，易受损伤，破伤后难在短期内愈合;皮下组织滑动，捏持不稳。但如用取自中指或环指指腹部的以指神经血管束为蒂的岛状皮瓣再修复拇指指端，以上缺点即可得到弥补。

　　5.2.操作要点

　　皮管植骨手术包括在对侧锁骨下方的胸壁，或在腹壁制备皮管，将皮管的一端与拇指残端相接，以及断蒂，植骨等步骤，分3～4期手术完成。但如不制备皮管而改用皮瓣，即可缩短为两期手术。两期法只可用于不包括掌骨的缺损。

　　5.2.1.第一期，皮管的形成和植骨

　　5.2.1.1.将伤指残端的瘢痕切除形成椭圆形的创面，以扩大皮瓣间的接触面积，利于建立较好的血运。

　　5.2.1.2.制作长宽度比例不超过l.0：1.5的单蒂皮瓣，卷合成管状，将其远端与指残端的创缘缝合，同时或在第二期行断蒂术时植骨。同时植骨的优点为手术野显露好，便于操作和准确定位，缺点为如无可靠而稳定的肢体间制动时易于发生移位。

　　5.2.1.3.移植骨取自髂骨，包括骨皮质和松质，将其一端切除成栓状，插入指骨或掌骨残端的骨髓腔内固定。如插入掌骨内时，移植骨块应有l0°~20°的弯度，凹面向掌侧以利对指。

　　5.2.2.第二期，断蒂与修整

　　5.2.2.1.皮管植骨法的手术原则还可用于拇指截指因故无法再植时的早期治疗，即将断指的皮肤剥除，骨骼的两断端对合后用克氏针固定，如有可能再吻合肌腱和神经，外以皮瓣移植包裹。

　　5.2.2.2.指腹神经血管束岛状皮瓣修复再造拇指指腹手术原则为在中指或环指的尺侧或环指的桡侧(与拇指同受正中神经支配)指腹部形成适当大小的皮瓣，仔细解剖游离神经血管束和皮瓣相连为蒂。将岛状皮瓣穿过经在手掌剥通的皮下隧道，移转至再造拇指的指腹略偏尺侧的部位，供指创面以中厚或全厚皮片移植修复。

　　6.前臂逆行岛状皮瓣植骨法：

　　6.1.适应证

　　此法可用于早期修复和后期再造。

　　6.2.操作要点

　　6.2.1.前臂逆行岛状皮瓣，系先按切取前臂游离皮瓣的操作进行手术，但在皮瓣的近侧端切断桡动脉，形成以桡动脉的远段为蒂的逆行岛状皮瓣，供血源于尺动脉，逆行流入皮瓣。将皮瓣经剥离的皮下隧道移转用于植骨后的皮肤修复。

　　6.2.2.以后可再行指腹神经血管束岛状皮瓣手术，或食指背侧岛状皮瓣转至拇指腹侧以改善感觉，提高耐磨性能。

　　7.示指转位拇化术：

　　7.1.适应证

　　用于拇指包括掌骨的部分或完全缺损或甚至还有大多角骨缺损时的再造，如食指也有部分伤残缺失则尤为适宜。此法再造的拇指外观感觉、运动功能均佳。转位后的食指可以行使拇指的作用，手的功能可以大为改善。

　　7.2.操作要点

　　7.2.1.食指根部做环形切口，并以横跨第一、二掌骨间背侧皮肤的弧形切口与拇指残端相连。

　　7.2.2.切开后，以拇指指蹼为蒂剥起皮瓣，保留示指背侧的皮下静脉。

　　7.2.3.从食指掌侧游离两侧神经血管束，切断并结扎指总动脉至中指的分支，保留至食指的分支。

　　7.2.4.将食指尺侧的指神经向近端充分游离。如估计移位后神经长度不足，可顺神经分叉依神经束的组成将指总神经钝性劈分，直至神经血管束较为松动、移位后不致有张力时为止。

　　7.2.5.在食指桡侧切断第一骨间背侧肌，尺侧切断第一掌侧骨间肌的止点，并切断食指伸肌腱以及第二、三掌骨头间的横韧带。

　　7.2.6.根据所需长度在适当部位截断第二掌骨，并缩短残留掌骨的骨断端，以便形成宽阔较深和外形有较好的拇指指蹼，至此食指已经松动，即可向拇指转位。

　　7.2.7.将第二掌骨远侧断端和经过修整的第一掌骨残端间，用移植骨楔插入两端骨髓腔内，在旋转对指位固定。如不够稳定时，再用克氏针加强制动。

　　7.2.8.将食指桡侧第一背侧骨间肌的远侧断端与拇短外展肌的近侧断端相缝合，第一背侧骨间肌的近侧断端与食指尺侧第一掌侧骨间肌的远侧断端相缝合，第一掌侧骨间肌的近侧断端就近与第二背侧骨间肌相缝合，伸拇长肌腱与食指伸肌腱的远侧断端接合。

　　7.2.9.将拇指指蹼部剥起的皮瓣移转至原食指的尺侧成为新的拇指指蹼，如皮肤不足可取中厚或全厚皮片补充。

　　7.2.10.外用石膏绷带托将再造拇指制动于外展对掌位。

　　以食指转位法再造拇指，其长度以转位后指尖不超过中指的近侧指间关节水平为准。如第一掌骨完全缺失，可将第二掌骨的断端于切削后插入大多角骨内固定。如大多角骨也已缺失，可将按上述手术原则松离的食指和掌骨，在掌骨基底部截断，将食指和掌骨的远段旋转外展呈对掌对指位，仍就原掌骨基底行骨移植接合固定，称为食指拇化截骨术。

　　8.第二趾皮瓣游离移植：

　　8.1.适应证

　　移植第二趾或拇趾再造拇指，适用于拇指完全缺失或还包括掌骨的缺失。本法再造拇指的外形和功能均较满意，但技术操作复杂要求高。

　　8.2.操作要点

　　8.2.1.供趾取自同侧或对侧的第二趾，经检查确认足背动脉搏动良好即可选用。如尚需用跖骨修复掌骨缺损，移植趾可连带足背皮瓣一起切取。

　　8.2.2.手术分两组。手组：经指残端大鱼际和手背切口，显露拇长伸肌腱、头静脉、桡动脉、第一掌骨残端、拇指指神经和拇长屈肌腱等，并将两个切口在皮下剥通。

　　8.2.3.脚组：做足背和围绕第二趾基部的切口，解剖和游离与第二趾相关的跖背静脉、足背静脉弓和大隐静脉。寻出第一跖背动脉，切断结扎其分支至拇趾的两条趾前动脉，保留分支至第二趾的趾背动脉。显示拇腓侧和第三趾胫侧的趾底动静脉和趾底固有神经并切断之。

　　8.2.4.切断趾浅屈肌腱，向近端游离趾屈深肌腱，游离第一、二趾底总神经以及互相伴行的第一、二跖底动、静脉。在踝关节部位切断趾长伸肌腱，跖骨基部切断趾短伸肌腱后，将第二趾自跖趾关节或连带一段跖骨离断或截断。

　　8.2.5.将第一、二趾底总神经过游离至足够长度后切断，并将第一、二跖底动、静脉切断结扎。至此第二趾仅以足背动脉和静脉与足相连，切断后即可完全离体。

　　8.2.6.脚部创面用局部皮瓣和皮片移植修复。

　　8.2.7.移植趾固定：将游离的第二趾移植至拇指部位。如第一掌骨头完整。将跖指关节囊和掌指关节囊吻接;如掌骨头不完整时，则将近节趾骨和残留骨端间以克氏针固定于适当位置。

　　8.2.8.吻合：先吻合血管，足背静脉与头静脉或手背静脉，足背动脉与桡动脉相吻合。然后吻合肌腱，趾长伸肌、拇长屈肌腱已不复存在，可以食指的固有伸肌、指浅屈肌代替。再吻合神经，将两条趾神经分别与指神经或指总神经接合。

　　8.2.9.缝合或修复皮肤创面。

　　9.蹲趾皮甲瓣游离移植：

　　9.1.适应证

　　9.1.1.拇指脱套伤，但伸、屈指肌腱附着正常，骨与关节完整者。

　　9.1.2.皮管植骨法再造拇指后形态和功能的改善。此法因仅取其皮肤和趾甲，故不会因趾移植造成趾数的减少。

　　9.2.操作要点

　　9.2.1.拇趾皮甲瓣的设计：根据健侧拇指周径及伤指皮肤缺损范围，在同侧拇趾画出带拇趾趾甲的皮瓣，于拇趾胫侧底面保留一带血管神经束的舌状皮肤。

　　9.2.2.切开皮肤，保留拇甲瓣背侧的皮下静脉及其与大隐静脉的连接。找寻足背动脉，保留该动脉分向拇甲瓣的所有分支，结扎切断分向第二趾的分支。

　　9.2.3.于背侧深筋膜下、伸拇腱浅面掀起拇甲瓣，并在甲床与骨膜间锐性剥离趾甲。然后，再于跖侧掀起皮瓣，并使趾骨表面保留一层脂肪组织，以利植皮。当皮瓣掀至腓侧时，须将腓侧血管、神经包括在内，并在背侧会师后高位切断拇趾腓侧趾神经。此时仅足背动脉和大隐静脉于供区相连。

　　9.2.4.受区准备：拇指创面清创后，游离出尺侧指固有神经，在鼻烟窝做“S”形切口，显露头静脉、桡神经，至拇指创面做一能容纳一指的皮下隧道。

　　9.2.5.切取适当长度的血管蒂后，将拇甲瓣移植拇指并绕指骨，先简单缝合，暂时固定拇甲瓣。足背动脉、大隐静脉经皮下隧道引至鼻烟窝切口内，然后，分别将拇指尺侧指固有神经与拇甲瓣的腓侧趾固有神经，头静脉与大隐静脉，桡动脉与足背动脉吻合。

　　9.2.6.缝合拇甲瓣，放置引流条。

　　9.2.7.缝合足背创皮肤切口。取中厚皮片面移植覆盖拇趾供区创面。