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恶性胸腔积液的诊断

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　　恶性胸腔积液的诊断检查：

　　胸部X线检查是最实用的诊断工具。如确有胸水存在，侧位片有助于估计积液量和游离的胸膜腔。超声检查有助于确定较小量的液体及定位，也可区别漏出液与渗出液。漏出液无回声，而渗出液、血性胸水及脓液表现为均质的回声。CT常用于恶性胸腔积液引流后诊断有关胸内的病变。

　　诊断性胸腔穿刺术可用超声检查定位，抽取的胸水可行细菌、抗酸杆菌、真菌培养和细胞学检查。检测蛋白质含量、乳酸脱氯酶(LDH)、相对密度、细胞计数可鉴别渗出液与漏出液。可考虑为渗出液：相对密度>1.016、蛋白质含量>3g/dl、胸液/血浆的蛋白质之比>0.5;胸液/血浆的LDH之比>0.6或胸液中LDH值>正常血浆LDH值上限的2/3。大多数恶性积液为渗出液。胸水细胞学检查是最佳的首选检查，但未查到恶性细胞也不能排除恶性肿瘤。细胞学诊断的敏感性为40%~90%，平均为65%。特异性>97%，假阳性率仅0%~3%。多数恶性胸腔积液患者首次胸水检查可确诊，少数情况下需多次胸穿方可明确诊断。淋巴瘤患者的胸水细胞学检查常为阴性。pH值不能确定恶性胸水的病因。胸水细胞计数与分类是常规检查，但其诊断价值有限。在500ml的胸水中只要有1ml的血液，胸水即是血性。一半以上的恶性胸水为肉眼血性的。并非所有的血性胸水都是恶性的，因肺梗死也产生血性胸水。胸水CEA值升高可见于恶性肿瘤、肝硬变、充血性心力衰竭、结核病、胰腺炎和脓胸。肺、胃肠、乳腺及卵巢腺癌CEA水平升高最明显。其他的标记物如β微球蛋白、甲胎蛋白、铁蛋白、组织多肽抗原，这些肿瘤标记物已用于恶性胸腔积液的诊断。偶尔某一种标记物被认为很有前途，但除间皮瘤外，通常这些肿瘤标志物敏感性和特异性均不高而且费时，价格昂贵，不能作为组织病理学诊断。

　　恶性胸腔积液细胞学检查阴性的患者20%胸膜活检可明确诊断。如果胸水细胞学检查和胸膜活检均阴性，可行胸腔镜检查和开脾探查术。胸腔镜检查确诊率超过80%，其危险性也较开胸探查低，胸腔镜检查对其他疾病的诊断也是有益的，随着胸腔镜的应用逐渐增加，诊断性开胸探查术需求会逐渐减少。开胸探查术是诊断恶性胸腔积液的最后的一个步骤。对经过2次以上胸腔穿刺术或胸膜针吸活检仍未确诊的患者以常用的诊断方法未能确诊的胸腔积液，可行开胸探查术。但仍有极少数患者即使经开胸探查术寻求病因仍可能不明确。

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