肺癌 （肺癌）

　　哪些人容易得肺癌？

　　1.吸烟者：年龄 ≥50岁有吸烟的肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大或年限长者比不吸烟者高20倍。

　　2.工业和交通发达地区生活者：城市比农村高，大气污染越严重的地方，肺癌发病率越高。

　　3.矿区职业者：长期接触放射性物质、致癌性化合物可诱发肺癌。

　　4.肺部慢性疾病患者：如慢性支气管炎症、支气管扩张症、慢性阻塞性肺病、肺结核、矽肺、尘肺等。

　　5.家族史：家族里面有不止一个肺癌患者，祖父母，父母有肺癌史。

　　肺癌会传染么？

　　到目前为止，没有任何资料表明肺癌会在人与人之间传染。肺癌并不是病菌直接感染所致，没有感染源，自然也就没有传染可能性。有些家族有多个肺癌病人，是因为肺癌有遗传易感性，容易在具有类似基因，相同的环境的家族里面发病，并不是传染。

　　肺癌的诱发因素？

　　肺癌的确切病因至今尚欠了解。经过多年大量调查研究，目前公认下列因素与肺癌的病因有密切关系：长期吸烟可诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌；大气污染，含有苯并芘致癌烃等有害物质污染等物质可通过呼吸道，皮肤进入人体；肺部慢性疾病可引起鳞状上皮化生或增生；遗传以及免疫机能降低，代谢活动、内分泌功能失调等也有一定影响。腺癌大约占肺原发肿瘤的40%，较容易发生于女性及不抽烟者。小细胞肺癌患者中90%以上的人有吸烟史，发病年龄35-68岁，平均发病年龄60岁，男性多于女性。

　　 肺癌病因详细解析

　　【病因和发病机制】

　　1.吸烟 根据各国的大量调查资料都说明肺癌的病因与吸纸烟关系极为密切。肺癌发病率的增长与纸烟销售量增多呈平行关系。纸烟中含有苯并芘等多种致癌物质。实验动物吸入纸烟烟雾或涂抹焦油可诱发呼吸道和皮肤癌肿。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大者发病率更高，比不吸烟者高20倍。20世纪末，西欧国家随着妇女吸烟者日益增多，女性病人肺癌的发病率也明显升高。临床确诊的肺癌病例中，每日吸纸烟20支以上，历时30年以上者，约占80%以上。近20~30年，我国吸烟的情况非常严重，近3亿人口有吸烟习惯。京、津、沪等大城市男性成年人吸烟率近50%，女性近5%，青少年中吸烟者亦为数不少，如不采取必要措施，控制、劝阻吸烟，则今后10~30年我国肺癌发病率必将进一步增长。长期吸烟可引致支气管黏膜上皮细胞增生，鳞状上皮化生，诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌。无吸烟嗜好者，虽然也可患肺癌，但腺癌较为常见。

　　2.大气污染工业发达国家肺癌的发病率高，城市比农村高，厂矿区比居住区高，主要原因是由于工业和交通发达地区，石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。调查材料说明大气中苯并芘浓度高的地区，肺癌的发病率也增高。大气污染与吸纸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。

　　3.职业因素　20世纪30年代文献上就有欧洲schneeberg矿区肺癌发病率高的报道。经过多年的调查研究，目前已公认长期接触铀、镭等放射性物质及其衍化物、致癌性碳氢化合物、砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质，均可诱发肺癌，主要是鳞癌和未分化小细胞癌。

　　4.肺部慢性疾病 如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存。这些病例癌肿的发病率高于正常人。此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维瘢痕病变，在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上，部分病例可发展成为癌肿。

　　5.人体内在因素 如家族遗传，以及免疫机能降低，代谢活动、内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用。

　　【流行病学】

　　肺癌，类似于COPD，在很大程度上是一种可以预防的疾病，并且肺癌也是最近50年来的医学灾难之一。近几十年来，由于限制烟草销售和戒烟运动的开展对肺癌的发病情况产生了较大影响，使得肺癌的流行病学趋势已经有了很大变化。戒烟和防止吸烟计划在中产阶级的白人男性中已经成功开展，因而这组人群的肺癌及COPD发病率显著下降。在过去，肺癌好发于中年的中产阶级白人男性，但随着针对少数民族和妇女的烟草推销的竞争加剧，使他们成为烟草市场稳定的销售对象，因此，如今肺癌已经成为更多人的杀手。蓝领阶层及社会较低层人群对烟草的接受程度仍然高于中产阶级及社会高层人群。在发展中国家，人群中的吸烟率非常之高。随着这些吸烟人群的年龄增长，慢性肺部疾病及肺癌将逐渐成为严重的公共健康问题。在美国(2003年统计)呼吸道肿瘤的发病率，在白人中为73/100 000，黑人中为79/100 000;这些发病率中，土著美国人、亚裔及拉美人群大约占发病率的50%，美国肺癌的总发病率为73/100 0000并且肺癌的死亡率非常高(说明这是一个高致死性的疾病)，白人与黑人的死亡率分别为56/100 000与64/100 0000尽管女性人群中乳腺癌仍是最常见的恶性肿瘤(不包括皮肤癌)，但是肺癌却是最致命的。在美国肺癌几乎仅见于吸烟者或曾经吸烟者。有一小部分肺癌患者的病因也许与其他致癌因素相关，如氡气接触、被动吸烟、铀矿作业等。石棉暴露使罹患肺癌的风险增高，并且可以增加吸烟的致癌效应。可以导致肺纤维化的疾病，如硬皮病，也可使罹患肺癌的风险增高。

　　【发病机制】

　　宿主与环境因素之间的相互作用可使染色体缺失及抑癌基因灭活，这一研究正处于初步研究阶段。肺癌常见类型包括腺癌、鳞状细胞癌、大细胞未分化癌以及小细胞肺癌。目前，腺癌是最常见的组织病理学类型，占肺癌的30%～40%;鳞癌在过去最常见，如今已被腺癌取代。大细胞未分化癌属于大细胞组织类型，但在组织学上难以归属为鳞癌或腺癌。小细胞肺癌源自神经内分泌细胞系，有着较更快的生长率，其侵袭性强，预后很差。在目前肺癌的诊疗策略中，区分鳞癌、腺癌或是大细胞癌并不重要，重要的区别在于是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌。随着肺癌组织的不断生长，并由于肿瘤生长位置及生物学特点的不同，可以出现各种不同的临床症状及结果：

　　1.空间占位效应。肿瘤组织通过对正常组织结构的压迫而导致机体的损害，如上腔静脉综合征或压迫喉返神经导致的声音嘶哑。

　　2.侵犯正常组织，直接导致组织损伤。例如，肿瘤对骨骼和血管的侵蚀，可引起疼痛和出血;侵犯胸膜和心包可分别引起胸腔积液或心包积液。

　　3.阻塞气道，引起阻塞性肺炎、咳嗽及呼吸窘迫。

　　4.产生生物活性物质导致副癌综合征，如抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)、肥大性肺性骨关节病、高钙血症。肺癌也可导致机体消耗性改变，出现体重减轻及疲劳，其发病机制尚不清楚。

　　5.肺外转移，使远处脏器受累。肝脏、肾上腺、颅脑、骨骼是肺癌常见的肺外转移部位。

　　【病理分型】

　　1.肿瘤发生部位及肉眼形态分型①中央型：肿瘤发生在段开口以上支气管，亦即发生在支气管及段支气管。②周围型：肿瘤发生在段开口以下的支气管。③弥漫型：肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。

　　2.以肿瘤的肉眼形态分型①管内型：肿瘤限于较大的支气管腔内，呈息肉状或菜花状，向管腔内突起，也可沿管壁蔓延，呈管套状，多数无管壁外浸润。②管壁浸润：肿瘤侵犯较大的支气管管壁，管壁黏膜皱襞消失，表面呈颗粒状或肉芽样，管壁增厚，管腔狭窄，并向管壁外组织浸润，肿块的切面仍可见支气管，管壁结构仍存在。③结节型：肿块呈圆形或类圆形，直径小于5cm，与周围组织分界清楚时，肿块边缘常呈小分叶状。④块状型：肿块形状不规则，直径大于5cm，边缘呈大分叶状，与周围肺组织分界不清。⑤弥漫浸润型：肿瘤不形成局限的肿块，而呈弥漫浸润，累及肺叶或肺段的大部分，与大叶性肺炎相似。

　　3.按癌细胞形态特征分型

　　(1)鳞状上皮细胞癌：在各种类型的肺癌中鳞癌最为常见，约占50%。患者年龄大多在50岁以上，男性占多数，且有长期大量吸烟病史。鳞癌大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。鳞癌的分化程度高低不一，但一般生长较为缓慢。支气管黏膜上皮细胞长期受烟草等有害物质的刺激和损伤，首先引致纤毛丧失和基底细胞鳞状化生。这种癌前期不典型增生病变可持续多年，然后演变成为原位癌，再侵袭支气管壁其他组织。在此阶段虽然痰液中可以查到癌细胞，但尚未呈现临床症状。鳞癌的病程较长，较晚发生转移，且通常首先经淋巴道转移，到晚期才发生血道转移。手术切除率较高，对放射及化学疗法的敏感度不及未分化癌。鳞状上皮细胞癌的形态学特征是细胞大，呈多边形，胞浆较多，核染色深。分化程度较高者癌细胞呈复层排列，可见到细胞间桥和角化珠;分化程度中等者细胞大，呈多边形，但无角化珠和细胞间桥;分化程度低者则癌细胞呈小圆形或梭形，排列无层次。

　　电镜检查：见癌细胞具有张力原纤维和大量的桥粒等鳞状细胞的特征。

　　(2)未分化小细胞癌：细胞形态类似燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。未分化小细胞癌在各种类型的肺癌中约占20%。发病年龄较小，多见于男性，多数病人有吸烟史。一般起源于较大支气管，大多为中央型肺癌。小细胞癌分化程度低，生长快，较早出现淋巴道转移和侵入血管经血道广泛转移到身体远处器官组织，因此在各类肺癌中，小细胞癌的预后最差。小细胞癌对放射治疗及抗癌药物治疗敏感度高。小细胞癌的细胞形态与小淋巴细胞相似，大小比较一致，密集成片，常有坏死灶。细胞核大，染色深，一端较尖，形似麦粒，核仁小而多个，胞浆很少，胞浆内可有嗜银神经分泌颗粒，能产生五羟色胺、促肾上腺索等多肽类激素。临床上可呈现副癌综合征。从而认为小细胞癌可能起源于支气管粘膜上皮中的嗜银细胞。

　　(3)腺癌：腺癌大多起源于较小的支气管黏膜分泌黏液的上皮细胞，因此大多数腺癌位于肺的周围部分，呈球形肿块，靠近胸膜。女性病人较为多见，发病年龄亦较小。在各类肺癌中约占20%。腺癌与吸烟无密切关系，一部分病例癌肿发生在肺纤维瘢痕病变的基础上。腺癌在早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部X线检查时发现。癌肿生长较缓慢，但有的病例较早即发生血道转移，较常在呈现脑转移症状后才发现肺部原发癌肿。分化程度较好的腺癌主要由腺体结构组成，具有腺腔或分泌黏液，有时早乳头状结构。分化程度低的腺癌可无腺腔结构，癌细胞集聚，呈片状或索状。腺癌细胞一般较大，胞浆丰富，含有分泌颗粒或黏液泡，胞核较大，癌细胞表面可见到丰富的微绒毛。腺癌对放射治疗敏感度差。

　　(4)细支气管肺泡癌：它是腺癌的一种特殊类型，发病率较低。在各类肺癌中约占3%，女性较多见。癌肿常位于肺野周围部分，分化程度好，生长缓慢，此型肺癌与肺部炎症引致的瘢痕病变可能有密切关系，细支气管肺泡癌起源于末梢细支气管和肺泡的上皮组织。电镜检查显示具有腺癌细胞特征且胞浆内有嗜锇性板层小体，因此认为癌细胞起源于Ⅱ型肺泡细胞。细支气管肺泡癌大多呈孤立或多个圆形结节，常累及胸膜，少数病例呈弥漫性浸润，遍及一个肺段、肺叶或双侧肺，形似肺炎或粟粒性结核。癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长，常分泌黏液，一般呈单层排列，不侵犯肺泡间隔，因而肺泡结构仍保持完整。细支气管肺泡癌很少经淋巴或血道转移，但常侵累胸膜。产生胸水，或经气道广泛播散，引致呼吸功能衰竭。

　　(5)未分化大细胞癌：此型肺癌不多见，约半数起源于较大支气管，癌肿体积较大。镜检癌细胞大，大小不一致，呈多边形、圆形或梭形。胞浆丰富，胞核大，常见分裂相.不具有腺癌或鳞癌细胞的特征。癌细胞排列不规则，呈片状或条索状。恶性度高，经淋巴道或血道转移发生较早，有时在发现脑转移后才被发现预后差。

　　(6)支气管腺瘤：支气管腺瘤是起源于支气管黏膜下黏液腺及腺管上皮细胞的一组原发性肺、支气管肿瘤。发病率较低，仅占2%左右。这一组肿瘤生长缓慢，肉眼观察边界清楚，但常侵蚀邻近组织，可发生远处转移。切除不彻底易局部复发，因此应列为低度恶性肿瘤。支气管腺瘤常发生于较大支气管，肿瘤血管丰富，发病年龄小，多见于女性。常见的临床症状为咳嗽、咯血和肿瘤阻塞支气管管腔引起的阻塞性肺气肿、肺不张或肺部感染。支气管腺瘤有下列数种类型：

　　①支气管类癌：在支气管腺瘤中最为多见。起源于支气管粘膜含有神经分泌颗粒的嗜银细胞。90%发生于大的支气管，属中央型肿瘤;lO%发生于小的支气管属周围型肿瘤。

　　类癌主要在支气管黏膜下生长，突入支气管腔内则形成表面光滑含有丰富血管的息肉样肿块，易出血。有的病例肿瘤同时向支气管壁内外生长，在支气管腔内和肺内各形成肿块，呈哑铃状。癌细胞小，形态相似，排列成片状。有时形成假腺泡，胞核小，染色深，胞浆嗜酸性，含有神经分泌颗粒。临床上可产生咳嗽、咯血、支气管阻塞和副癌综合征等症状。支气管类癌一般生长缓慢，病程可长达5～8年，但部分病例特别是少数不典型类癌可转移到局部淋巴结或经血道发生远处转移。

　　支气管类癌手术治疗的效果良好，术后5年生存率可达80%以上。

　　②支气管囊性腺样癌：亦称圆柱型腺瘤，在支气管腺瘤中比较少见。起源于腺管或支气管黏膜分泌腺。大多数发生在气管下段或近端主支气管。恶性程度较高，常侵蚀气管或支气管壁及其周围组织，可引致支气管腔阻塞，并可有淋巴结或远处转移。肿瘤细胞呈筛状排列。交织成柱状，中央形成空隙，含嗜酸性物质。

　　③黏液上皮样癌：在各型支气管腺瘤中最为少见。起源于肺叶支气管黏膜分泌腺，常呈息肉样，表面黏膜完整，并分泌黏液。

　　镜榆肿瘤由鳞状上皮细胞和分泌黏液的柱状细胞混合组成。恶性程度一般较低，但可侵蚀邻近组织。此外，少数肺癌可以在同一肿瘤的不同部位存在不同的组织学类型。较常见的是腺癌中有鳞癌组织，亦可在鳞癌中有腺癌组织或鳞癌与未分化小细胞癌并存。这一类肺癌称为混合型肺癌。还有为数更少的病例，在同侧肺或两侧肺内同时或先后呈现两个或多个原发性肺癌病灶，称为多发性原发性肺癌。这些癌灶组织学类型互不相同，或组织学类型虽同，但病灶的起源部位不同，病变范围亦各自独立存在。

　　【扩散与转移】

　　肺癌的生长速度以及扩散和转移情况，决定于癌细胞的组织学类型和分化程度以及病人的免疫功能状态。一般有下列数种途径：

　　1.局部直接蔓延扩散癌肿在支气管壁发生后可向支气管腔内生长，引致管腔狭窄或完全阻塞。癌肿向支气管外长大即侵入肺组织，再蔓延扩展侵及邻近的器官组织。中央型肺癌蔓延扩展人肺门、纵隔后即可压迫或侵犯淋巴、血管、神经以及位于纵隔的多种器官和组织。靠近肺边缘部位的周围型肺癌则常侵及胸膜，引起胸膜腔积液和胸壁转移。癌肿尚可穿越肺叶间裂侵入相邻的其它肺叶。巨大的癌肿由于中心部分缺血、组织坏死、液化，形成癌性空洞。

　　2.淋巴道转移淋巴道转移是支气管肺癌常见的主要扩散途径。未分化小细胞癌在较早阶段即可经淋巴道转移，鳞状上皮细胞癌经淋巴道转移甚为多见。腺癌常经血道转移，但亦可发生淋巴道转移。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道先侵入邻近的肺段或肺叶、支气管旁淋巴结，然后根据肺癌所在部位到达肺门、气管隆突下、纵隔、气管旁淋巴结，再累及锁骨上、前斜角肌和颈部淋巴结。纵隔气管旁和颈部淋巴结转移，一般发生在肺癌的同侧，左侧肺癌淋巴转移可发生在肺癌的对侧，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁和膈面胸膜后，可经淋巴道转移到腋下、颈部和上腹部淋巴结。

　　3.血道转移肺癌发生血道转移者病变已进入晚期。未分化癌可较早呈现血道转移。腺癌经血道转移较为多见。晚期鳞状上皮细胞癌经血道转移亦不少见。通常癌细胞侵入肺静脉系统，然后经左心随体循环血流而转移到全身各处器官和组织，最常见的转移部位有肝、骨骼、肾上腺、肾、脑等。

　　4.气道播散少数肺癌病例脱落的癌细胞可经气管扩散植入同侧或对便对侧其他肺段或肺叶，形成新的癌灶。细支气管肺泡癌较常发生气道播散。通常也叫做原位癌。

　　T1：肿瘤小于3cm，没有扩散到脏层胸膜(包裹着肺的膜)，并且没有影响到主要支气管。

　　T2：癌症具有以下一个或者多个特征：大于3cm;累及主要支气管，但距离隆突(气管分成左右主要支气管的地方)超过2cm。已经扩散到脏层胸膜;癌症部分阻塞了气道，但没有造成全肺萎陷或者肺炎。

　　T3：癌症具有以下一个或者多个特征：扩散到胸壁、膈肌(将胸部和腹部分开的呼吸肌)，纵隔胸膜(包裹着双肺之间空隙的膜)，或者壁层心包(包裹心脏的膜)。累及一侧主支气管，距隆突(气管分成左右主支气管的地方)少于2cm但不包含隆突。

　　已经长入气道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。

　　T4：癌症具有以下一个或者多个特征：扩散到纵隔(胸骨后心脏前面的间隙)、心脏、气管、食管(连接喉和胃的管道)，脊柱、或者隆突(气管分成左右主支气管的地方)。

　　同一个肺叶里有两个或者两个以上独立的肿瘤结节。

　　有恶性胸水(在围绕肺的液体里含有癌症细胞)。

　　非小细胞肺癌的N分级：N分期取决于癌症侵犯了附近的哪些淋巴结。

　　NO：癌症没有扩散到淋巴结。

　　N1：癌症扩散的淋巴结仅限于肺内、肺门淋巴结(位于支气管进入肺地方的周围)。转移的淋巴结仅限于患肺同侧。

　　N2：癌症已经扩散到隆突淋巴结(气管分成左右支气管位置的周围)或者纵隔淋巴结(胸骨后心脏前的宅隙)。累及的淋巴结仅限于患肺同侧。

　　N3：癌症已经扩散到同侧或者对侧锁骨上淋巴结，和(或)扩散到患肿对侧肺门或者纵隔淋巴结。

　　非小细胞肺癌的M分期：M分期取决于癌症是否转移到远处组织或者器官。

　　MO：没有远处扩散。

　　M1：癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。远处部位包括其它肺叶、超出以上N分期里所提及的淋巴结、其它器官或者组织，比如肝、骨或者脑。

　　非小细胞肺癌的分期编组：一旦T、N和M分期明确了，这些信息结合后(分期编组)就能明确综合分期0、1、2、3或者4期。分期比较低的病人生存前景比较良好。

　　(二)小细胞肺癌的分期

　　虽然小细胞肺癌可以像非小细胞肺癌一样分期，但绝大多数的医师发现更简单的2期系统在治疗选项七更好。这个系统将小细胞肺癌分为“局限期”和“广泛期”(也称扩散期)。

　　局限期指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部。

　　如果癌症扩散到另一侧肺，或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水包绕肺，则叫做广泛期。