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强直性脊柱炎的诊断

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　　强直性脊柱炎诊断：

　　本病主要依靠临床表现来诊断，如症状、体征、家族史及骶髂关节的x线表现。所有强直性脊柱炎均存在骶髂关节炎，且骶髂关节为本病最常受累部位，故临床凡疑似强直性脊柱炎者，均需摄骨盆X线正位像。骶髂关节CT或MRI检查敏感性高，可早期发现骶髂关节病变。CT能较满意地显示骶髂关节间隙及关节面骨质，发现X线平片不能显示的轻微关节面骨侵蚀及软骨下囊性变等。

　　诊断标准：

　　典型患者根据其症状，结合X线典型的骶髂关节炎/竹节样变可作出诊断。然而，对于轻度(Ⅱ级)，有时甚至是中度(Ⅲ级)X线骶髂关节炎，诊断常有困难。

　　1984年修订的纽约AS的诊断标准见下。该标准尚缺乏对早期患者诊断的敏感性。如果患者表现符合欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)制定的脊柱关节病分类标准，应进行随访，以免延误诊断和治疗。

　　强直性脊柱炎的纽约修改标准(1984)

　　1.诊断

　　(1)临床标准：①腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善;②腰椎额状面和矢状面活动受限;③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

　　(2)放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3~4级。

　　2.分级

　　(1)肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和l项以上临床标准。

　　(2)可能强直性脊柱炎：①符合3项临床标准;②符合放射学标准而不具备任何临床标准。(应除外其他原因所致骶髂关节炎)

　　(一)体征

　　体格检查可能有助于发现早期骶髂关节炎以及肌腱附着端炎。

　　(1)骶髂关节炎的检查。

　　1)骶髂关节定位试验：患者仰卧，检查者右手抱住患者两腿膝卜部，使髋关节屈曲至直角位置，小腿自然地搁在检查者右臂上，检查者左手压住膝部，使患者骨盆紧贴检查台，令患者肌肉放松，以两大腿为杠杆，将骨盆向左和向有挤压。如存在骶髂关节炎时.患者受挤压时疼痛减轻，而拉开时疼痛较明显。

　　2)“4”字试验：患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈膝，足置对侧大腿。检查者一手压住直腿侧髂嵴，另一手握住屈腿膝部上搬、下压。如下压时臀部发生疼痛，提示屈侧骶髂关节病变。

　　3)髂关节压迫试验：直接按压骶髂关节，如局部出现疼痛，提示该关节受累。

　　4)髂嵴推压试验：患者仰卧，检查者双手置其髂嵴部，拇指置于髂前上棘处，手掌按髂结节，用力推压骨盆，如骶髂关节疼痛，提示该关节病变可能。

　　5)骨盆侧压试验：患者侧卧，检查者按压髂嵴，如骶髂关节疾患则出现疼痛。

　　(2)脊柱和胸廓的检查：随着病情进展，脊柱生理曲度逐渐消失。由于椎问韧带钙化，肋胸、肋椎横突关节受累，脊柱、胸廓活动度逐渐减少。有的时候脊柱炎症所致椎旁肌肉痉挛而引起的疼痛，可使脊柱活动受限，这时并非骨性强直所致。

　　1)Schober试验：令患者直立，在背部正中线髂嵴水平做一标记为零，向下5cm做标记，向卜10cm再做另一标记，然后令患者弯腰，测量两个标记问的距离，若增加少于4cm，提示腰椎活动度降低。

　　2)指地距：患者直立，弯腰、伸臂，测量指尖与地面距离。

　　3)胸廓活动度：患者直立，用刻度尺测其第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸嗣差。小于2.5cm者为异常。

　　(3)附着点病变的检查：由于韧带/肌腱与骨接触点炎症，早期还可发现坐骨结节、大转子、脊柱骨突、肋软骨、肋胸关节，以及髂嵴、跟腱、胫骨粗隆和耻骨联合等部位压痛。

　　(二)实验室检查

　　(1)RF应为阴性，HLA—B27 90%左右应为阳性，Ig(IgA/IgG/IgM)可能升高。

　　(2)病情活动时，ESR快，CRP高，偶有贫血及血小板增多。

　　(三)放射学检查

　　1 X线检查

　　①骨盆正位像：AS最早的变化发生在骶髂关节。所有强直性脊柱炎均存在骶髂关节炎，且骶髂关节为本病最常受累部位，故临床凡疑似强直性脊柱炎者，均需摄骨盆正位像。按强直性脊柱炎的纽约标准，X线骶髂关节炎分5级，即：0~Ⅳ级。0级为正常，I级可疑，Ⅱ级有轻度骶髂关节炎，Ⅲ级有中度骶髂关节炎，Ⅳ级为关节融合强直。对于临床可疑病例，而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算机断层扫描(CT)检查。该技术的优点还在于假阳性少。磁共振成像技术(MR1)对了解软骨病变优于CT，但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果，值得注意。

　　②脊柱X线片：X线片腰椎正、侧位像：有助于对骶髂关节变化的估计。此外，腰椎正、侧位像还有助于除外临床上易与本病混淆的疾患，如椎间盘病变、脊柱先天性疾病、感染性疾病以至肿瘤等。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期脊柱骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”，脊柱竹节样变为本病特征性表现之一。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)可有骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。

　　2.CT检查

　　对于临床怀疑而X线不能确诊者，可以行CT检查，它能清晰显示骶髂关节间隙，对于测定关节间隙有无增宽、狭窄、强直或部分强直有独到之处。

3.磁共振(MRI)和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)

研究者认为，MRI和SPECT闪烁造影骶髂关节拍片，非常有助于极早期诊断和治疗，从这个角度看明显优于普通X线，但费用昂贵，不提倡作为常规检查。

　　(四)分类标准

　　本病主要依靠临床表现来诊断，如症状、体征、家族史及骶髂关节的x线表现。目前国内外仍沿用1984年修订的纽约分类标准。

　　A诊断

　　l.临床标准

　　(1)下腰痛持续至步3个月，活动(而非休息)后可缓解;

　　(2)腰椎在额状面和矢状面活动受限;

　　(3)扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。

　　2放射学标准x线双侧骶髂关节炎≥2缴或单侧骶髂关节炎3～4级。

　　骶髂关节x线改变分期：

　　0级：正常骶髂关节;

　　I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎;

　　Ⅱ级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节问隙无改变;

　　Ⅲ级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项(或以上)变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直;

　　Ⅳ级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化。

　　B分级

　　l.肯定强直性脊柱炎符合放射学标准和1项以上临床标准。

　　2.可能强直性脊柱炎

　　(1)符合3项临床标准。

　　(2)符合放射学标准而不具备任何临床标准(除外其他原因所致骶髂关节炎)。

　　欧洲脊柱关节病研究组标准：

　　炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。

　　对一些暂时不符合1984年修订的纽约AS诊断标准的患者，可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准，符合者也可列入此类进行治疗，并随访观察。

　　鉴别诊断

　　(一)机械性腰痛

　　判断是否为炎性腰痛.是鉴别机械性腰痛与AS腰痛的关键。AS炎性腰痛有以下特点：①腰背痛发生在40岁以前;②缓慢起病;③症状持续至少3个月;④腰背痛晨起明显;⑤腰背痛在活动后减轻或消失。机械性腰痛一般在活动时加重，休息时减轻。

　　(二)类风湿关节炎

　　强直性脊柱炎常伴有外周关节炎，易与RA混淆。

　　(三)髂骨致密性骨炎

　　本病常见于经产妇女，其主要表现为慢性腰骶都疼痛和发僵。诊断主要依靠x线前后位平片，在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，即局限于髂骨面呈特征性扇形分布的高密度区，无关节面的破坏。

　　(四)脊柱骨性关节炎

　　常见于中、老年人，x线表现为椎体唇样增生，椎间隙不对称性狭窄，无韧带骨化、竹节样变，很少累及椎小关节。累及骶髂关节时主要表现为软骨下骨硬化、关节间隙狭窄及关节下部骨桥形成。

　　(五)其他

　　骶髂关节处感染，特别是结核和肿瘤，多为单侧，影像学有其特征对鉴别诊断有一定的帮助。

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