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HIV合并肺感染的诊断

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　　HIV合并肺感染的诊断检查：

　　1.影像学表现：HIV/AIDS患者可能出现各种各样的X线及CT影像异常表现。见鉴别诊断部分。

　　2.实验室检查：患者可能出现各种不同的实验室检查异常，见鉴别诊断部分。对于病原学诊断，首先是要努力获得患者的痰液或支气管镜检查的标本。在诱导排痰时，患者咳出的痰液中约有50%可鉴定出PCJ，其敏感性低而特异性高。在HIV合并肺感染患者的支气管肺泡灌洗液(BAL)中，约有95%或以上的灌洗液中可鉴定出PCJ，而PCJ的诊断很少需要TBLB。并且，病毒性及细菌性疾病一般也可通过BALF来诊断。有些非特异性病原可以通过微创技术(支气管镜检查，TTNB)鉴定，但也可能需要进行外科肺活检。抗原检测的诊断价值有限，但对于组织胞浆菌病和隐球菌病来说是例外。较早的研究资料讨论了与PCJ相关的LDH水平升高、血气异常及肺功能异常的意义，由于诊断方法已经更具确定性，这些指标与诊断的相关性可能不再重要。

　　3.诊断：以下三个概念决定着HIV阳性伴肺部疾病患者的初始治疗方案：

　　3.1.对于HIV合并肺感染患者进行常规的针对机会性感染的经验性治疗，除非在特殊的环境下，否则是不合适的(这条不适用于有明显细菌性肺炎的患者)。在美国前HAART时代，相对于其他疾病来说，PCJ肺炎更加常见，因此只要患者出现急性或亚急性的弥漫性肺部浸润表现，就会给患者进行针对PCJ的经验性治疗，并且认为这些治疗都是合情合理的。但在目前，由于HAART的应用，使各种疾病的发病率变得均衡，HIV/AIDS患者可以发生任何感染，并出现相似的临床症状及X线表现。此外，首次诊断PCJ肺炎时，要确定患者是否存在AIDS，这将改变HIV合并肺感染患者的预后及治疗策略。因此，鉴于该疾病的影响，应给患者一个明确的诊断而不是疑似诊断。

　　3.2.对于HIV合并肺感染患者出现的胸部X线片改变，即使缺乏临床症状，也应该给予积极的评价。

　　3.3.对于患者新出现的肺部浸润影，应考虑为感染性病变，除非证明是其他原因所致。

　　细菌性支气管炎和肺炎，通常在HIV/AIDS的任何阶段都可发生。X线胸片可出现单发或多发的实变表现。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌。多数专家推荐的治疗方案是按照HCAP指南而不是CAP指南来进行经验性治疗。不太常见但具有特殊意义的病原菌感染包括诺卡菌属及红球菌属。这些HIV合并肺感染患者可出现全身衰竭、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，有时可有胸痛症状。临床表现通常是突然出现。

　　正如前面所谈到的，PCJ肺炎是HIV/AIDS患者的常见感染，其“典型”表现是在胸部X线片上有一些细小的结节状影，近似粟粒状影，同时伴有呼吸困难、干咳及发热症状，持续时间超过数周。也可出现其他的胸部X线片表现，如结节影、胞囊影，以及以上肺野为主的弥漫性实质性病变(后者特别常见于吸入喷他脒预防治疗的患者)。大约有25%的患者X线胸片表现可正常，但CT扫描可以发现异常的影像表现。

　　肺结核及非典型分枝杆菌具有多种多样的影像学表现。可见实变区和(或)空洞影。在X线胸片上，多数情况下都见不到活动性肺结核的“典型”影像表现，但即使没有活动性肺结核的影像表现，也应保持对肺结核的高度警惕。由于HIV合并肺感染患者存在免疫功能缺陷，因此结核菌素皮肤试验可能不可靠。在一些高危人群中(无家可归者、犯人、静脉药物成瘾者、在非洲的非洲人)，必须注意排除肺结核病诊断，以防止结核病蔓延和耐多药结核杆菌(MDRTB)产生。

　　在HIV/AIDS患者中，还可遇到多种多样的病毒感染性疾病，包括流感病毒、巨细胞病毒及疱疹病毒(单纯疱疹及带状疱疹)感染。患者的胸部X线片可显示为弥漫性肺间质性病变。

　　HIV合并肺感染患者感染的真菌性疾病包括隐球菌病、组织胞浆菌病、曲霉病、芽生菌病及球孢子菌病。胸片上可见到空洞性(或非空洞性)浸润影和结节影;也可出现弥漫性实质性肺疾病表现。这些患者可能因为各种各样的主诉来院就诊。

　　由寄生虫引起的感染包括弓形虫病、利什曼病及类圆线虫病。

　　HIV合并肺感染患者出现的非感染性疾病包括恶性肿瘤、炎症病变及结构性肺实质改变。肺癌及非霍奇金淋巴瘤常见，而淋巴瘤可以肺部浸润的形式出现。Kaposi肉瘤，一种疱疹病毒相关的恶性疾病，可表现为结节性病变;行支气管镜检查时，在患者的气道中可见到典型的肉瘤样损害。在HIV/AIDS患者中，淋巴细胞性间质性肺炎(这在正常人群中是一种罕见疾病)及COP/BOOP都可见到。HIV合并肺感染患者的胸片上可以发现肺内感染导致的囊肿形成及原发性肺气肿性改变。

　　胸膜疾病通常与原发性肺部疾病有关，如肺炎或肺结核。胸腔淋巴瘤是一种罕见的AIDS相关性淋巴瘤，可原发于胸膜腔。现在已公认PCJ肺炎可导致气胸发生。

　　对于HIV/AIDS相关性肺部疾病的治疗有赖于对这些疾病的准确诊断，后者通常需要微创或有创的诊断手段。如何准确获取肺部标本的方法是一种技术性的决策，这取决于呼吸科医师、感染疾病科医师、外科医师及放射线科医师的判断能力和专业能力。在讨论及协调这些诊断决策的整体方向和监测力度时，住院医师提供的病史资料将发挥重要作用。应避免盲目地给予HIV合并肺感染患者经验性治疗，除非认为患者存在急性细菌性肺炎。当出现这种情况时，应遵循ATS/IDSA有关免疫功能异常患者肺炎的治疗指南进行治疗;同时仍应积极追踪患者的痰标本检查结果。如果考虑HIV合并肺感染患者发生机会性感染的可能性更大，应给予患者支气管镜检查并进行支气管肺泡灌洗，可以进行或不进行经支气管镜肺活检，但要增加经支气管镜肺活检标本的获取量可能会受到限制。还可以采用快速检测分枝杆菌、PCJ及真菌菌株的方法来鉴定病原菌，而细胞学家可以轻易地鉴定出病毒的“踪迹”。对于肺部结节影及密度增高实变影可以经胸壁针吸活检(TTNA)来获取标本，并进行细胞学及微生物学分析鉴定。如果仍无法得出病因诊断，或者尽管经过治疗患者的病情仍在不断恶化，这时就需要进行外科肺活检。电视辅助胸腔镜手术(VATS)及开胸肺活组织检查(OLB)的操作过程都是安全的，但VATS检查患者的恢复时间更短一些。胸腔积液患者应抽取胸腔积液标本(并且如果可能，给予引流)并进行胸腔积液检验分析，以进一步明确诊断，决定是否需要对积液进行引流，并确定疾病的诊断范围。

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