复合性息肉 （复合性息肉,息肉）

　　1.治疗概要：复合性息肉进行全面详尽的临床检查等。根据病情仍需剖腹手术。术后口服缓泻药，防止便秘发生。术中切除的所有复合性息肉标本都应做病理检查，以确定有无癌变。

　　2.治疗：

　　2.1.复合性息肉的治疗原则

　　2.1.1.进行全面详尽的临床检查、内镜及X线检查除外消化道其他部位息肉及其他器官肿瘤，确诊后，决定治疗方针。

　　2.1.2.对儿童的错构瘤性息肉不需治疗，因为这种息肉蒂常能逐渐缩小而自行脱落后自然排出。须治疗的儿童息肉，宜行内镜摘除，尽量避免剖腹。

　　2.1.3.成人的任何肠息肉一经发现均应摘除送病理检查，确定类型后，再做最终治疗方案。

　　2.1.4.增生性错构瘤性和淋巴性息肉虽为多发性，但很少恶变。尽量采用内镜摘除。管状腺瘤恶变率低，宜行经肛或内镜摘除。广基绒毛状腺瘤癌变率高。

　　5.小息肉直径在lcm以下者，经内镜易摘除，大息肉直径在4cm以上者，宜考虑不同径路手术切除。

　　2.1.6.复合性息肉带蒂息肉经内镜易摘除，大而无蒂、平坦、弥漫性生长或浸润性病变，多为绒毛状腺瘤或癌变，宜手术切除。

　　2.1.7.多个结肠息肉(在50个以上者)应考虑息肉综合征，追问家族史，全面检查时应先取I枚至数枚做组织学检查，确诊后，应行剖腹探查，根据病情选行结肠切除回肠造口术、回肠直肠吻合术、回肠肛门吻合术。

　　2.1.8.直肠息肉或累及直肠的息肉，选择术式要考虑肛门功能不受影响。如结肠较大的绒毛状腺瘤，可行肠段切除吻合术，直肠内病变时，应首先考虑经肛门切除术。

　　自1969年Shinya介绍纤维结肠镜下切除息肉技术后，高位结直肠息肉的治疗发生了划时代的变化，避免了剖腹术造成的痛苦。经纤维结肠镜或乙状结肠镜用高频电微波及激光摘除或凝除息肉。如患者年轻、息肉带蒂，一次可圈套摘除lcm大小息肉10枚左右，凝除小息肉可达30枚左右，老人动脉硬化..次圈套摘除不超过5枚，凝除不超过20枚。如有息肉恶变，内镜摘除后，证实癌只浸润黏膜层，蒂的切线无癌变，淋巴管及血管无癌浸润，可在内镜摘除后密切观察，而不行根治术也可，所以息肉摘除应首先选择内镜摘除。

　　但家族性腺瘤性息肉病(familiaJ adenom砒ous polyposis.FAP)和黑斑息肉综合征(PJS)，根据病情仍需剖腹手术。

　　2.2.直肠息肉手术：

　　2.2.1.低位息肉指掐断蒂术：不需任何器械和麻醉，是用手指将息肉蒂部掐断后取出息肉。此法操作简便，但有一定危险性，易引起出血。适于小儿低位单发息肉，且顶部大但蒂很细，指诊可及、容易脱出肛外者。

　　操作方法：肛管直肠常规消毒，右手示指纳入肛内，摸清息肉位置，用手指将息肉细小蒂部钩住，并缓缓拉出肛外，在息肉与蒂部连接处用示指压迫2min后掐断，息肉体部便可脱落，填止血粉棉球或肾上腺素棉球，肛内填入小纱布2—3块压迫止血，卧床观察40min，查肛门无出血，嘱卧床休息并禁止大便1d。

　　2.2.2.经肛门息肉结扎切除术：适于距肛缘5—10cm.有蒂或亚蒂，能拉至肛管者。

　　2.2.2.1.术前准备：行纤维结肠镜检查，了解全大肠情况。术前ld进流质饮食，术晨清洁灌肠。查血常规，出凝血时间。

　　2.2.2.2.麻醉：局麻，对不合作的小儿可用氯胺酮全麻。

　　2.2.2.3.操作方法：

　　指法扩肛达4指，探查息肉的部位、形态、大小、活动度。

　　牵开肛门，用组织钳夹住蒂部，将息肉拖出肛缘。

　　在息肉蒂根部上两把止血钳，并于上方一把止血钳的保留侧用4号丝线贯穿缝合蒂部1针后结扎。

　　在两钳之间切断蒂部，再用4号丝线结扎。移去已切除的息肉，送病理检查。

　　观察残蒂有无出血后，纳入肛内。

　　2.2.2.4.术中注意事项：

　　指诊时手法要轻柔，钳夹息肉蒂部时要夹住蒂的根部，以免将蒂部拉断而出血。息肉缩回肠内不易再寻找拉出止血。

　　经肛门切除，对短蒂或亚蒂息肉须切至基底部。

　　有蒂息肉癌变率低，但仍应行全瘤病理检查，以排除癌变，尤其对2cm以上者。

　　息肉蒂部如有断离，应立即结扎止血。

　　先缝扎，再切断，缝扎要保证可靠。

　　复合性息肉术后无须特殊处理。

　　2.2.3.经肛门息肉切除缝合术：适于距肛缘5~7cm扁平、广基息肉。直径在2cm以下息肉。广基绒毛状腺瘤且扩肛后暴露良好者。

　　2.2.3.1.复合性息肉的操作方法：

　　常规消毒后，扩张肛门至4指，牵开肛门，用组织钳夹住瘤体部，距息肉边缘0.5~lcm处拟定梭形切除线。

　　于拟定的切除线处切开直肠黏膜层和黏膜下层，完整切除瘤体基底部。

　　边切边缝，用3-0号铬制肠线或4号丝线间断或连续缝合创面。

　　检查创面有无活动性出血后，凡士林纱布填入直肠腔，包扎。

　　2.2.3.2.复合性息肉术中注意事项：

　　钳夹息肉根部黏膜时，要夹在息肉根部稍下方，不能夹过多正常黏膜，以免缝合后黏膜张力过大，使之裂开。

　　为防止切除后创面回缩，边切边缝是安全的，既保证可靠缝合，又防止术后出血。

　　为了防止肠黏膜广泛渗血，连续缝合针距不能过远。

　　对于形态不整的广基息肉，尤其成年人，应考虑恶变的可能性。宜先做病理检查，排除恶变后，方可按息肉手术处理。但不宜用电灼术。

　　2.2.4.直肠后部切开息肉切除术

　　2.2.4.1.复合性息肉的适应证：

　　10-14cm以下直肠息肉，经肛门手术有困难者。

　　息肉广基而体积较大，不易经肛门切除者。

　　复发性绒毛状腺瘤或病变固定者。

　　腹膜反折下方的息肉，经腹部切除也有困难者。

　　2.2.4.2.复合性息肉术前准备：

　　纤维结肠镜检查以了解全大肠，检查血糖等。

　　术前3d始进少量饮食，并几服肠道抗生素。

　　术前ld进流食，术前晚清洁灌肠。

　　术展清洁灌肠，女性患者置导尿管。

　　有条件者大肠水疗以清洁肠道。

　　2.2.4.3.麻醉：硬膜外麻醉。取俯卧位，臀部垫高，两腿稍分开。

　　2.2.4.4.复合性息肉操作方法：

　　取纵切口，在骶尾部由骶骨下端至肛『J缘上方2cm处做4—6cm切口。

　　切开皮肤、皮下，显露尾骨、肛尾韧带、肛门外括约肌及肛提肌。

　　切开尾骨骨膜，骨膜下剥离后切除尾骨，切断肛尾韧带。

　　结扎骶中动脉，沿正中线切开肛提肌，切开直肠固有筋膜，游离直肠后组织，向两侧牵开，显露直肠后壁。

　　经直肠后蹙可扪及息肉，缝合悬吊后，用电刀纵行切开直肠后壁，但不切断括约肌。

　　显露直肠息肉，距息肉边缘0.5—lcm处在上下左右四角上各缝l针做牵引，即“降落伞法”。在其外侧做横梭形切口，全层切除息肉。

　　边切边缝，关闭创面。彻底止血后清洗直肠，横形缝合直肠后壁伤口，其黏膜、肌层和筋膜分别做间断或连续缝合

　　冲洗骶尾切口，缝合直肠后脂肪、肛提肌，直肠后间隙置引流管，缝合皮肤切口。

　　2.2.4.5.术中注意事项：

　　尽量不要切断括约肌，若一定要切断，应先在肌肉断端穿入牵引缝线作标志，以免肌肉断端回缩后不易缝合。

　　切除尾骨，创面应妥善止血;若息肉位置更高，必要时可切除第4、第5骶椎。

　　切开直肠后壁之前，应嘱助手用示指于肠腔内判断息肉所在位置。若在前壁或侧壁，则在相应的后壁切开;若在后壁，可于肿瘤处直接做横梭形切口切除。同时，所切开的直肠壁出血较多，应彻底止血。

　　切除尾骨时，若损伤周围动脉，应缝扎止血。

　　强调切除息肉做横梭形切口，边切边缝，关闭创面，以便于操作，避免肠腔狭窄，而直肠后壁切开处可纵行关闭，可不致狭窄。

　　闭合直肠切口时应横行缝合，能保持肠腔畅通。

　　直肠后间隙放置引流后，减少积液、积血，对预防术后感染有积极意义。

　　2.2.4.6.术后处理：

　　一般术后禁食3-5d.静脉补液，补充营养。

　　选用对需氧菌和厌氧菌敏感的广谱抗菌药物，预防伤口感染。

　　术后5—7d可进流质饮食，逐渐过渡到少渣饮食.2周后恢复普食。

　　术后2—3d拔除直肠后间隙内引流，保持会阴部清洁干燥.5—7d可拔除留置导尿管，8d拆线。

　　术后3—4周做内镜检查，观察直肠内伤口愈合情况。

　　2.2.4.7.并发症及其处理：

　　吻合口漏：多与手术缝合不佳有关，一旦发生，应做结肠造口，待吻合口愈合后关闭造口。

　　伤口感染：与直肠后间隙引流条未置或过早拔除，造成间隙内积液、积血而继发感染有关，一旦脓肿形成，应及时拆线引流。

　　2.2.5.直肠息肉电灼术：适于息肉位置较高、蒂短不能牵至肛外者。

　　2.2.5.1.操作方法：

　　借助直肠镜或乙状结肠镜观察息肉的位置、数目、大小、形态、软硬度、有无蒂、有无溃疡等。如疑有癌变，应首先取组织做病理检查。

　　烧灼时应将息肉清楚暴露。从瘤体顶部开始，使瘤体组织炭化。对有较长蒂的息肉，可直接从蒂部烧灼。

　　电灼后要对残端观察1—2nun，如有出血，应再次电灼止血。电灼时要注意避免灼伤正常黏膜。

　　2.2.5.2.术后保持大便通畅，密切注意出血情况。如有发生，应立即再次烧灼止血。

　　2.2.6.直肠息内胶圈套扎术适于息肉位置较高、直径在1.5cm以内者。

　　于乙状结肠镜下寻找息肉。将内痔套扎器伸入乙状结肠镜管中。套扎器头部对准息肉顶端，负压吸引，然后将胶圈套入息肉蒂部。松开负压吸引，取出套扎器，观察套扎情况，同内痔套扎术。必要时可行双重套扎。如果无异常，可取出乙状结肠镜。依靠胶圈的弹性收缩，使息肉逐渐缺血、坏死、脱落。

　　术后24h控制排便，其后保持大便通畅。

　　2.2.7.直肠息肉高频电圈套切除术适于高位息肉。

　　2.2.7.1.操作方法：

　　在直肠镜或乙状结肠镜下寻找息肉。

　　在直视下用高频电凝圈套器将息肉的蒂部套住，或用组织钳将息肉拉入圈套器中。

　　然后慢慢收紧圈套器，并同时接通电灼器，烧灼息肉蒂部，灼除息肉。

　　对广基息肉可分块烧灼，亦可应用纤维镜的高频电凝器装置进行电凝切除。

　　2.2.7.2.术中注意事项：收紧圈套器时不可用力过猛，以免将息肉强行勒下，引起出血。烧灼时应距肠壁0.3—0.5cm，以免灼伤肠壁，引起肠穿孔。切除标本送病理检查。

　　2.2.7.3.术后处理：保持大便通畅，酌情使用抗生素和止血药。

　　2.2.7.4.讨论：经肛门手术摘除直肠息肉是最常用的方法。结扎摘除术操作简便，无需特殊器械，且能够对息肉组织做病理检查，应用比较广泛。电灼术因瘤体组织被破坏，不能做病理检查，这是电灼术的缺点之一。胶圈套扎术适用于息肉位置较高，不能脱出肛外者。术后瘤体组织因缺血坏死而脱落，也不能做病理检查。高频电圈套术因须用特殊设备，操作比较复杂，目前应用尚不广泛。直肠息肉经肛门不能处理或高度怀疑其癌变者，适用于经腹手术切除。特别是无蒂广基多发性息肉，即使病理检查无恶变，也应经腹切除。

　　2.3.结肠息肉手术：

　　2.3.1.经内镜息肉摘除术：经纤维内镜或电子内镜用高频电或微波或激光摘除或凝除息肉，是对息肉治疗的一大改进。患者避免了开腹手术的痛苦，并且一次可以摘除多枚息肉。

　　2.3.1.1.适应证

　　无蒂的小息肉。

　　有蒂的大息肉，但其蒂< 2cm。

　　息肉呈宽基底，但息肉本身< 2cm。

　　2~4cm以下的有蒂息肉。

　　2.3.1.2.禁忌证

　　有严重高血压、冠心病者。

　　有出血性疾病者。

　　息肉基底>2cm者。

　　妊娠期患者。

　　息肉恶变已浸润到蒂部者。

　　装有心脏起搏器患者应慎用。

　　2.3.1.3.复合性息肉的术前准备

　　查血常规、出凝血时间、血小板、肝功。

　　模拟试验检查高频电发生仪是否正常工作，并且根据息肉大小调整电流强度。

　　检查前4h口服25%的硫酸镁150—200ml，再服5%葡萄糖盐水(或温开水)l 500ml，2h内服完。或大肠水疗，以清洁肠道。

　　2.3.1.4.复合性息肉的操作方法

　　圈套摘除息肉法

　　肠镜到达回盲部后，退镜观察至息肉部位。按照要求连接电极板等设备。

　　冲洗、吸净息肉附近的粪水和黏液，以防止导电击伤肠壁。调整镜身，必要时变换体位，充分显露息肉，以便圈套。

　　将圈套器对准息肉的头部，调整方向后套入蒂部，并轻轻勒住，使息肉头部向上抬起，离开周围肠壁。将小息肉提起悬空摘除;对大息肉，应使息肉头部广泛接触对侧肠壁，切勿接触过少，否则电流密度过大会烧伤肠壁。

　　一般用高频电发生仪混合电流2.5~ 3.5挡。接通电源，通电，每次通电2—4s，酌情可通电一次或多次。通电见圈套丝处发白或冒烟时，方令助手逐渐收紧圈套器，边收紧圈套器边间断通电，复合性息肉即可切下。

　　然后观察残蒂，若有渗血，可再次电凝。用三爪抓持钳，或用圈套器，或用肠镜吸引孔，吸住息肉后随镜取出。

　　热活检钳钳除息肉法：多用于0.5cm大小息肉。

　　用凝固电流2.5—3挡。

　　钳住息肉头部并提起，使息肉基底部形成一细长假蒂，通电时假蒂部位的电流密度增大产生高温去除息肉(图24-16)。钳环内的息肉受电流影响小，可行组织学检查。

　　电凝器凝除息肉法：用高频电发生仪凝固电流2～3挡。

　　电凝器对准息肉头部，凝除。凝除息肉2/3才能达到治疗目的，剩余部分因受高温的影响已遭破坏，在愈合过程中会自行坏死脱落。故电凝时不宜凝除过深，以防肠穿孔。

　　2.3.1.5.复合性息肉术中注意事项

　　摘除复合性息肉过程中，术者与助手要配合得当，即通电与收紧圈套器要合适，不要因通电不足，收紧圈套器过快而出血。

　　不要要通电时间过长或电流过大，不要收紧圈套器过慢，易致肠穿孔。

　　热活检钳钳除复合性息肉时，将息肉头部夹住后一定要提起，使息肉基底形成一细长假蒂，否则易烧伤肠壁。

　　避免圈套丝尖端部接触息肉旁正常肠壁发生肠穿孔

　　强调将摘除的息肉送全瘤活检。

　　2.3.1.6.复合性息肉术后处理

　　退镜过程中应尽量抽出肠内积气，防止手术后生肠穿孔。

　　创面较大，多个息肉切除后，应给予止血药及抗生素，严密观察。

　　复合性息肉术后半流质饮食2d。

　　复合性息肉术后定期随访。

　　2.3.2.经内镜复合性息肉注射术适用于结肠小息肉和带蒂息肉。

　　经肛门插入纤维结肠镜找到息肉。用带有长塑料管的注射针对准息肉基底部穿刺，助手推药注射消痔灵原液1~2ml.至基底部发白为度。如有渗血可喷少量肾上腺素，使息肉基底部硬化，阻断血液供应，使复合性息肉萎缩、坏死、脱落。此术安全有效，但不能取材送病理检查。

　　术后进半流食2d。术后口服缓泻药，防止便秘发生。

　　总之，术中切除的所有复合性息肉标本都应做病理检查，以确定有无癌变，一般幼年型息肉、增生性和淋巴性息肉，很少有恶变，腺瘤性息肉属癌前病变已被公认。管状腺瘤有5%.绒毛状腺瘤有40%，混合腺瘤在前两者之间癌变。