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肝性胸水的诊断

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　　肝性胸水的诊断要点：具有肝硬化失代偿期的表现;经胸部X线检查及胸腔穿刺证实胸水为漏出液并与腹水性质一致，压缩的肺可随体位改变，排除其他疾病所引起的胸水;放射性核素(如99mTc-MAA、99mTcS、99mTc肌醇六磷酸、99mTc-tin-colloid)注入腹腔内，胸腹腔造影可显示放射性示踪剂(或两侧、或左侧)。具备上述条件者即可确诊。对无腹水的肝性胸水的诊断可通过γ照相(即显示腹腔内示踪剂向胸腔的转移)而得到确诊，本法特异性和灵敏度高，且为相对非侵入性。此外，实时超声检查也可为横膈中裂孔提供证据。

　　日本奥田邦雄提出肝性胸水的诊断：①肝硬化腹水病例伴有胸腔积液。②无引起胸水的其他病因。③胸水为漏出液，但偶可呈血性，蛋白含量比腹水的略高。④因无胸膜粘连，压缩肺的位置可随体位而改变。根据裂孔大小分为Ⅳ型：

　　Ⅰ型肝性胸水：裂孔较大，气泡、液体都可在胸腹腔间自由出入。气腹后出现气胸者属此型。

　　Ⅱ型肝性胸水：裂孔较小，液体可以通过，气泡则由于其分子较大不能进入胸腔。裂孔且有活瓣作用，可阻止胸水返回腹腔。所以某些肝性胸水患者在抽胸水后不久胸水又迅速增加，而腹水则可逐渐减少。

　　Ⅲ型肝性胸水：裂孔更小，吸气时出现的胸腔负压可使腹水渗入胸腔，尸检时发现无腹水的胸水病例。Siner认为少量腹水可因胸腔负压而转至胸腔，因此如腹水生成量与胸腹吸收量基本相等则出现不伴腹水的胸水。所以腹水量不多，腹压不高的胸水病例多属孔小的Ⅲ型。

　　Ⅳ型肝性胸水：裂孔亦小，气泡和腹水均不能通过，但胸水因其重力关系反可流至腹腔。在抽腹水后胸水迅速消失者属此型。

　　Mekgy肝性胸水诊断标准：①肝硬化腹水伴胸腔积液;②胸水量大于500ml且为漏出液;③除肝硬化，无其他产生胸水的原因。

　　鉴别诊断：

　　(一)与感染性胸腔积液鉴别

　　1.结核性胸膜炎结核性胸膜炎多见于青、壮年人，发病较急，病初有患侧胸刺痛，呼吸、咳嗽时加剧，并有于咳、全身不适、恶寒、发热等表现。热型多为不规则型或弛张型。积液量少时可无体征。如积液大量时则有患侧病变部位叩之发浊或发实，语颤和支气管语音减低。甚至出现气管、心脏向健侧移位的征象。慢性胸腔积液量虽不少，但由于患者的逐渐适应，可无明显的气促、心悸等症状。实验室检查白细胞总数正常或轻度增高，急性期常有中等度中性粒细胞增高与核左移。胸水为渗出液，多呈草黄色，比重常高于1.018，黏蛋白定性试验阳性，蛋白定量30~60g/L，细胞数>300×10^6/L.以淋巴细胞占多数(>80%)。胸水中结核杆菌培养阳性率低，为8.1~13.41%之间。

　　Seiben等提出肝性胸水的诊断标准：凡符合如下标准者可诊断为结核性胸腔积液：①至少从以下标本之一培养出结核分核杆菌：包括痰、胸水或胸膜活检组织;②X线上胸腔积液通过适当的抗结核治疗得以吸收;③X线上胸腔积液不能用其他原因解释。另外，不明原因的淋巴细胞性(淋巴细胞> 50%)渗出液(蛋白>30g/L，或乳酸脱氢酶>2501U/L)通过适当的抗结核药物治疗得以吸收，也可诊断为结核性胸腔积液。

　　2.肺吸虫性胸膜炎肺吸虫病时有15%患者可并发胸腔积液。积液为草黄色、透明，也可为乳白色，个别呈血性或脓性。胸液含嗜酸粒细胞较多，有时可发现夏科雷登晶体。胸液或痰液中发现肺吸虫卵可确定诊断。抗肺吸虫药物治疗如用吡喹酮25mg/kg，每日3次。或用硫双二氯酚(别丁)，成人1g，1日3次，连服10~15d或隔日服用，20~30d为1个疗程，穿刺抽液后可治愈胸膜炎症。

　　3.胸膜阿米巴病主要由阿米巴性肝脓肿向右膈肌穿溃所致，其次是继发于肺阿米巴病。临床上比较少见，国内一组737例阿米巴肝病并发脓胸者占7.9%。病人先有发热、消瘦，肝脓肿的症状与体征，继而出现一侧(多为右侧)胸痛、咳嗽、胸膜炎的症状与体征。肝脓肿向胸腔穿破时往往有突发的剧烈胸痛与呼吸困难。如有胸膜支气管瘘形成则有咯血及咳出巧克力色痰，痰液中可检出溶组织阿米巴。注入1%亚甲蓝溶液于胸腔后，痰液迅速染成蓝色。本病多见于农村。随着农村卫生保健工作的提高与广泛应用化肥代替人粪等，近年阿米巴病的发病率有明显下降趋势。

　　(二)与肿瘤性胸腔积液鉴别

　　1.肺癌合并胸膜转移临床颇多见，易误诊为结核性胸膜炎，特别是当有大量积液而肺实际情况未明时，易于误诊。凡40岁以上患者出现胸腔积液，特别是血性，而结核中毒症状不明显，胸水中未找到抗酸杆菌、用抗痨药物治疗无效者应考虑癌性胸水可能。X线胸片、CT或磁共振、支气管检查、胸膜活检有重要诊断价值。

　　2.胸膜问皮瘤为原发性胸膜肿瘤，来源于间皮组织，可区分为局限型与弥漫型。后者多有胸腔积液，其临床特点呈进行性胸痛、呼吸困难、急性胸水及胸膜肥厚、乏力、体重减轻与刺激性咳嗽。胸液检查可发现肿瘤细胞。X线胸片胸膜呈不规则状、波浪状起伏或结节状增厚，而不伴有胸廓凹陷。肺CT可协助诊断。

　　3.Meigs综合征盆腔肿瘤(绝大多数为卵巢纤维瘤)合并腹水与胸水称为Meigs综合征。胸水常为单侧性(右侧多见)，但有时也可为双侧性。胸水比重1.016~1.020，细胞数常在4000×l0^6/L以下，蛋白质含量常在30g/L。妇科检查有重要鉴别诊断意义。

　　(三)与结缔组织疾病并发胸膜积液相鉴别

　　1.系统性红斑性狼疮本病多见于年轻女性，有多个器官损害的表现。约13%病人并发胸腔积液。胸水可发生于病程的任何阶段。小量或中等量，单侧较多。积液为浆液性，有易凝的倾向，但有时也可为血性。肝性胸水病程中可发生肺部病变，X线或CT检查呈片状、块状或小结节状阴影，常侵犯下肺，多为双侧性。如年轻女性呈中等量血性胸水又有多器官受损如心、肝、肾、皮肤损害表现，应考虑有红斑性狼疮所致胸膜炎可能。

　　2.风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，临床上较少见。半数肝性胸水病例胸膜炎为双侧性，胸水为纤维素性浆液，量一般不多。急性期积液中细胞以中性粒细胞为主，并混有红细胞，后期淋巴细胞及嗜酸粒细胞增多。病人有风湿热的临床表现，抗风湿药物治疗有良好效应。

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