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感觉及感觉障碍的诊断

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　　感觉及感觉障碍的诊断原则：

　　首先仔细询问病史有关感觉障碍和(或)运动障碍的资料;应该进行全面系统的感觉有关检查，既检查浅感觉，又查深感觉;明确感觉障碍的性质和神经分布;进一步多方检查和分型诊断：最后病因学诊断、疾病诊断。

　　感觉及感觉障碍的定位诊断：

　　感觉径路受损的部位不同，所产生感觉障碍的临床特点也不同，据此可以作出损害的定位诊断。

　　(1)末梢型感觉及感觉障碍

　　表现为四肢远端对称性分布的各种感觉障碍，且越是远端，感觉障碍越重，呈手套型、袜子型分布，常伴有运动及自主神经功能障碍，见于多发性神经炎。

　　(2)神经干型感觉及感觉障碍

　　受累神经干支配区皮肤的各种感觉呈条、块状障碍.所支配的肌肉发生瘫痪和萎缩，自主神经功能也发生障碍。如桡神经、尺神经、股外侧皮神经的外伤、炎症、压迫性病变等。神经丛受损时，在其支配区内可产生更大范围的各种感觉障碍。

　　(3)后根型感觉及感觉障碍

　　脊神经后根或后根神经节受损时，出现节段性分布的各种感觉障碍。

　　由于相邻神经根重叠分布，单一神经根损害多无明显感觉障碍。后根损害常有相应后根的放射性疼痛(根性疼痛)。神经根损害的常见病因为压迫性病变(如脊髓髓外肿瘤、椎间盘突出)、炎性病变、外伤等。神经节损害(神经节炎)时，可在相应节段皮肤上出现带状疱疹。

　　(4)眷髓型感觉及感觉障碍

　　l)后角型：后角损害产生病灶同侧节段性的分离性感觉障碍.受损区域的痛、温度觉障碍，而触觉和深感觉仍保存。这是因为传导深感觉的纤维和一部分传导触觉的纤维绕过后角直接进入后索之故。后角损害时，疼痛通常不如后根受损时明显。后角损害常见于脊髓空洞症、髓内肿瘤早期、脊髓外伤等。

　　2)前连合型：前连合主要是两侧脊髓丘脑束的交叉纤维，受损时发生两侧对称的节段性分离性感觉障碍，痛觉、温度觉缺失或减退，而触觉、深感觉仍保存。常见于脊髓空洞症、髓内肿瘤早期等。

　　3)传导束型：脊髓感觉传导束受损后，产生受损节段平面以下的有关感觉缺失或减退，与后根、后角或前连合损害所致感党障碍的节段性分布不同。脊髓后索(薄束、楔束)受损时，病变侧受损平面以下的深感觉缺失，并出现感觉性共济失调。脊髓丘脑束受损时，病变对侧受损平面2～3个节段以下的皮肤痛觉、温度觉缺失，触觉和深感觉仍保存(分离性感觉障碍)。半侧脊髓损害时，产生损害平面以下同侧中枢性瘫痪和深感觉缺失，对侧痛觉、温度觉缺失，称为脊髓半切综合征(Brown-Sequard综合征)。脊髓横贯性损害时，产生损害平面以下的各种感觉缺失，伴截瘫或四肢瘫及大小便功能障碍。

　　(5)脑干型感觉及感觉障碍

　　延髓内侧部病变由于仅损害内侧丘系而脊髓丘脑束未受损，故仅产生分离性感觉障碍，即病变对侧肢体深感觉缺失，痛觉、温度觉无障碍，触觉障碍也不明显。延髓外侧部病变由于损害了脊髓丘脑束如三叉神经脊束、脊束核，则可产生交叉性感觉障碍，即病变同侧面部感觉障碍和对侧颈部以下半身的痛觉、温度觉障碍。脑桥和中脑的内侧丘系、脊髓丘脑束和颅神经的感觉纤维已经合并在一起，故损害时产生对侧偏身(包括面部)的各种感觉缺失，但多有受损平面同侧的颅神经下运动神经元性瘫痪，据此可与大脑半球病变引起的偏身感觉障碍鉴别。脑干型感觉障碍的主要病因是血管性病变、肿瘤、炎性病变等。

　　(6)丘脑型感觉及感觉障碍

　　丘脑受损后，可产生对侧偏身(包括面部)各种感觉缺失或减退，深感觉和触觉障碍常重于痛觉和温度觉，一般上肢重于下肢，远端重于近端，并常伴有对侧编身较严重的自发性疼痛和感觉过度或感觉倒错，此为丘脑型感觉障碍的特点。主要病因是血管性病变、肿瘤、炎性病变等。

　　(7)内囊型感觉及感觉障碍

　　当内囊后肢的后l/3受损时，可引起对侧偏身(包括面部)的各种感觉障碍，肢体远端的感觉障碍常重于近端。如果内囊后肢的锥体束和视放射纤维也同时受损，则产生三偏综合征(偏身感觉缺失、偏瘫、偏盲)，主要病因是血管性病变、肿瘤、炎性病变等。

　　(8)皮质型感觉及感觉障碍

　　由于皮质感觉中枢的范围较广，病变往住只损害其中一部分。

　　感觉及感觉障碍的鉴别诊断

　　①功能性感觉障碍：大都有心理学因素或医源性不良暗示;在心理因素基础上，出现感觉症状，其发展变化与情绪波动关系密切;常出现五官感觉的变化，或深感觉的症状;神经系统检查，难以确定神经感觉受损的分布;总是查不到神经疾病的诊断依据;亦查不到神经精神疾病的符合性诊断。曾见癔症性瘫痪患者，双下肢感觉减退，但查不到感觉平面而否定截瘫的诊断，确诊为分离型障碍(功能性瘫痪)。

　　②病因学鉴别诊断原则：首先必须明确感觉障碍的分布，是截断性、单肢、偏身性，还是特殊性，鉴别是脊髓性、皮质性，还是丘脑或内囊性及周围性感觉障碍;是否存在深感觉或脑神经性感觉改变，要鉴别是刷围性，还是脑干、丘脑、皮质性感觉障碍：发现是脊髓及以上病损，必须行CT或MRI检查，确定和鉴别病损部位;最终根据不同疾病的不同表现特征，明确其鉴别诊断而确诊。

　　③皮质型感觉障碍与周围型感觉障碍的鉴别：前者病变在顶叶感觉区。后者在周围神经区：前者除有浅感觉障碍外，亦有深感觉和复合觉障碍，后者只有浅感觉障碍;前者偏身或单肢感觉障碍.后者多为多发性，手套、袜子型感觉障碍;前者可有脑器质性病变存在，后者可有慢性中毒及其他周围神经炎病史。

　　总之，神经精神疾病患者，常出现中枢性感觉障碍，而且感觉障碍常与运动障碍并发出现，运动障碍多为锥体束征的表现特征，很少与锥体外系症状体征并存。这类患者还常有神经精神症状。曾见l例垂体瘤患者，先视力模糊，误诊为近视，后又发作性意识障碍，又误诊为低血糖、癫痫。最后，经CT确诊为垂体瘤，眼底检查有视乳头水肿。所以，感觉障碍病因学的误诊是经常发生的。还见到误诊为单纯型精神分裂症患者，因退缩、卧床、情感迟钝、感到背部有个大洞而误诊，治疗3个月无效。出院后出现头痛、头胀，经CT检查发现颞额区有直径5cm的占位性病变。手术证实患脑肿瘤。因此，必须重视感觉及感觉障碍的检查、确诊、鉴别及病因学诊断。

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