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浆细胞增多的诊断

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　　1.浆细胞增多的体格检查：

　　1.1.皮下肿块：当骨髓瘤细胞浸润到骨皮质及骨膜下时，可在皮下触及大小不一的肿块，按之有弹性与响声，多见于肋骨、锁骨、胸骨及颅骨等处。若为皮下软组织肿块，可能为髓外浆细胞瘤表现。

　　1.2.肝、脾、淋巴结肿大：MM患者半数以上有肝肿大，20%有脾肿大，均为轻度，一般无淋巴结肿大。巨球蛋白血症患者常有肝、脾及淋巴结肿大。α重链病体检时或可扪及腹部肿大淋巴结，而浅表淋巴结肿大及肝脾肿大不常见。γ重链病有淋巴结肿大及脾肿大，而肝肿大少见，淀粉样变与肝脾是否累及有关。

　　1.3.巨舌及说话困难：见于淀粉样变。淀粉样变累及的组织器官较为广泛，引起相应组织器官的肿大及肥大。

　　1.4.腭部水肿及红斑：是γ重链病的特征性临床表现。

　　1.5.男性乳房发育、皮肤色素沉着、多毛症、硬皮症、视神经乳头水肿等见于POEMS综合征。

　　2.实验室及影像学检查：

　　2.1.浆细胞增多的血液检查：恶性浆细胞病患者大多呈中度贫血，多属正常细胞、正常色素性。白细胞和血小板计数正常或偏低，晚期呈全血细胞减少，血沉大多增快。血涂片上红细胞呈缗钱样排列，l/3患者血涂片中见少量幼粒、幼红细胞及浆细胞。在浆细胞白血病时，浆细胞往往大于20%，绝对计数大于2.0×10^9/L。良性浆细胞病患者周围血象基本正常，反应性浆细胞增多症血象依原发病而定。

　　2.2.浆细胞增多的骨髓检查：由于周围血象中通常无浆细胞出现。因此骨髓检查十分重要。它不仅可以确定有无浆细胞增多症，而且还可以依据浆细胞数量与形态改变·初步判定是恶性浆细胞病还是良性浆细胞病。多发性骨髓瘤患者骨髓涂片均可发现骨髓瘤细胞，比例通常大于10%，范围是5%～100%。分化好的骨髓瘤细胞形态与成熟浆细胞相似。典型骨髓瘤细胞大小不一，圆形或卵圆形，直径1 5～30μm，棱染色质稍疏松，核周淡染区消失，偶见胞体较大，骨髓瘤细胞含双核或三核，棱仁1～4个。有时可见胞质内包涵体(Russell小体)、核内包含体以及嗜酸性和PAS阳性颗粒。在IgA型骨髓瘤中可见到火焰细胞，偶可见浆细胞吞噬血细胞现象。核质发育不同步，电镜下见高度发达的粗面内质网和Golgi体，借以区别骨髓瘤细胞与正常浆细胞及反应性增多的浆细胞。巨球蛋白血症患者骨髓涂片见介于淋巴细胞与浆细胞之间的淋巴样浆细胞明显增生，典型的或成熟浆细胞不多或仅轻度增生，不足以诊断MM。重链病骨髓象正常，或淋巴细胞、浆细胞轻度增生，或浆细胞样淋巴细胞轻度增生。良性浆细胞病骨髓中浆细胞增生，但数量上通常小于10%，形态上均为成熟形浆细胞。

　　2.3.浆细胞增多的异常蛋白检测：由于浆细胞增多，其产生和分泌的Ig势必增多，使用血清蛋白电泳或免疫固定电泳技术可检测血清或尿中的M蛋白。在多发性骨髓瘤患者中，血清蛋白电泳80%患者可见M蛋白，尿蛋白电泳大约75%患者有M蛋白，98%骨髓瘤患者血清或尿中有M蛋白，少数非分泌型骨髓瘤血与尿中均无M蛋白。免疫固定电泳技术对血清或尿中少量M蛋白分析具有较高的特异性和敏感性。此外免疫固定电泳还可对骨髓瘤蛋白包括重链及其亚单位和轻链蛋白进行免疫分型。正常免疫球蛋白减少。55%～80%骨髓瘤患者尿中有本一周蛋白，本周蛋白是免疫球蛋白的轻链，其特点是在酸性条件下，加热到60℃即见蛋白沉淀，再加热到100℃则又呈现透明，故称凝溶蛋白。由于其相对分子质量小，可从肾小球滤出，因此血清中不能发现。

　　2.4.血液生化检查：血浆白蛋白降低，球蛋白升高。少数患者由于B细胞内在缺陷或因细胞因子异常和免疫调节缺陷引起的B细胞功能改变，导致球蛋白降低。25%～30%患者血钙升高，此时应用血清校正钙浓度[(40-白蛋白浓度)x0.02十血清钙]。晚期由于肾功能损害可见血磷升高。30%～50%患者血尿索氮、肌酐及血尿酸升高，后者还与化疗初期大量肿瘤细胞破坏有关。血清碱性磷酸酶一般正常.但在病理性骨折愈合期或有肝淀粉样变时可轻度升高。

　　2.5.其他：多发性骨髓患者90%以上有蛋白尿，部分患者有镜下血尿，并发泌尿系统感染时尿中白细胞增多。血清β2微球蛋白(β2-MG)及血清乳酸脱氢酶(LDH)活力高于正常。β2-MG由浆细胞分泌，与全身瘤细胞总数有显著相关性。LDH也可反映肿瘤负荷。血清IL-6和C反应蛋白(CRP)升高，两者呈正相关。血清IL-6和血清可溶性IL-6受体(sIL-6R)反映疾病的严重程度。本病血浆黏度增加。部分患者血中尚可检出冷球蛋白。浆细胞标记指数(PCL1)反应DNA合成期瘤细胞增殖状况，比值大于1表示肿瘤增殖不稳定期。

　　2.6.浆细胞增多的病理检查：骨孤立性浆细胞瘤由于病变仅累及骨骼的某个局部，常见症状为局部疼痛。髓外浆细胞瘤为骨髓外的浆细胞肿瘤，大多发生在上呼吸道，其次是胃肠道、中枢神经系统、膀胱、甲状腺、乳房或淋巴结等处，产生相应器官、组织症状。上述浆细胞病由于无MM的实验室极其他负责检查异常，确诊依靠病变组织的病理检查。此外淀粉样变诊断也依靠活体组织检查和刚果红染色，在可极化显微镜下观察到淀粉样变性的绿色双折射特征。

　　2.7.浆细胞增多的影像学检查：多发性骨髓瘤患者骨骼x线检查约79%患者有骨骼改变，典型为溶骨性病变，呈多发性圆形或卵圆形穿凿样缺损，最多见于颅骨、肋骨、锁骨，也可表现为弥漫性骨质疏松。病理性骨折多见于肋骨、锁骨及肱骨，胸腰椎多表现为压缩性骨折。近年来用锝99m放射性核素显像可发现早期骨损害，较x线提前3～6个月，孙建荣等报道放射性核素显像对肋骨病灶显示较x线敏感，而颅骨病变x线检查阳性率更高。两者可互为补充。但核素骨显像只能提供骨骼构成情况，特异性不高，不做常规使用。CT检查在发现微小溶骨性病变较x线敏感，适用于x线发现可疑性溶骨病灶，或有症状的骨髂部位x线检查阴性患者。MRI用于有脊髓压迫症状患者及有明显骨孤立性浆细胞瘤患者，此外MRI还可用来了解软组织病变性质和范围。PET扫描可以发现骨髓瘤和孤立性浆细胞瘤的隐蔽病变，并可发现治疗后的残余骨髓瘤。其他浆细胞病一般无骨骼损害。四、诊断与鉴别诊断(一)多发性骨髓瘤在20世纪60～70年代，浆细胞增多误诊率很高，可达50%～75%，造成误诊原因由于本病起病时表现复杂多样，加上当时检验技术尚不发达，以及医务人员对本病的认识不足等有关。因此对骨痛、贫血、蛋白尿及高球蛋白血症的中、老年患者应疑及本病而做进一步检查(骨髓穿刺、多部位骨骼x线摄片及Ig测定等)。

　　诊断要点：

　　2.7.1.骨髓涂片浆细胞增多，通常大干10%，并有幼稚浆细胞、多核浆细胞出现，或组织活检证实为浆细胞瘤;

　　2.7.2.血清中M蛋白IgG>35g/L、IgA>20g/L、IgD>20g/L、IgM>15g/L.或尿中轻链>1.0g/24h;

　　2.7.3.溶骨性损害或广泛骨质疏松。

　　以上三项中任何两项阳性即可诊断为MM。IgM型MM的诊断必须具备3项，仅有2.7.1.和2.7.3.项者为不分泌型MM。

　　3.华氏巨球蛋白血症：浆细胞增多临床上有贫血、出血倾向、感染及高黏滞综合征等症状，亦多见于老年人。但本病骨髓象是淋巴样浆细胞浸润，血清中M蛋白属IgM型，肾损害少见。浆细胞增多与IgM型MM的鉴别要点除骨髓浆细胞形态不同外，本病极少有溶骨性病变，而lgM型MM则有典型的多发性穿凿样溶骨性损害。

　　4.重链病

　　α和γ重链病，骨髓内恶性浆细胞或淋巴细胞样浆细胞轻度增生，伴有单克隆不完整免痘球蛋白(仅有重链而无轻链)的台成与分泌。γ、α重链病分别属于IgG、IgA免疫球蛋白的重链。血清蛋白电泳通常无M蛋白。确诊依赖于免疫固定电泳证实M蛋白分别仅与抗γ血清、抗α血清起免疫沉淀反应，而不与抗κ或抗λ血清起反应，(四)意义未定的单克隆γ球蛋白病

　　意义未定的单克隆γ球蛋白病(MGUS)也称良性单克隆γ球蛋白病。

　　诊断要点：

　　4.1.骨髓中浆细胞小于l0%，形态正常;

　　4.2.血清中M蛋白IgG小于30g/L，IgA小于20g/L;

　　4.3.尿中无或仅有少量M蛋白;

　　4.4.临床上无溶骨性破坏、贫血、高钙血症和肾功能损害。

　　但通过数年或近20年随访，约有25%患者最终发展为MM、巨球蛋白血症、淀粉样变或淋巴增殖性疾病。MGUS不需治疗，但应长期跟踪随访。

　　5.反应性浆细胞增多症：

　　浆细胞增多的诊断要点：

　　5.1.骨髓内浆细胞大于或等于3%，一般不超过10%.为成熟型浆细胞;

　　5.2.免疫球蛋白正常或稍增高，如增高一般不超过20g/L，且为多克隆，以1gG增多较为常见;

　　5.3.有病因或原发病可查，临床表现亦与原发病有关;

　　5.4.浆细胞的免疫表型CD38+、CD56-.而骨髓瘤细胞CD38+、CD56+。

　　6.原发性浆细胞性白血痛：原发性浆细胞性白血病代表一种特殊类型白血病，和其他类型急性白血病一样，起病急，发病年龄较轻，肝、脾、淋巴结肿大，贫血及胸骨压痛多见。骨髓中浆细胞增多，而骨损害少见，确诊依据是外周血中浆细胞比例大于0.20，绝对计数大于2.0×10^9/L。

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