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恶性心包积液的诊断

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　　恶性心包积液的诊断检查：

　　(一)恶性心包积液的胸部x线检查

　　是常用的检查方法，常可见纵隔肺门异常，并提示心包积液。但在心包内积液少于250 ml时，胸片常难发现异常，积液量大于300 ml时，心影呈普遍性尤其是向两侧增大，上腔静脉明显。心膈角呈锐角;大量心包积液时，心影呈烧瓶样或梨样。如短期内发现心影增大，且肺无充血征，则可确诊心包积液，胸透若有心包积液可见心脏搏动减弱。CT或MRI更为灵敏，不仅可以发现其他检查难以明确的心包积液，还可以发现胸内转移病灶。

　　(二)恶性心包积液的心电图检查

　　恶性心包积液时可出现多种心电图异常，如心动过速、早搏及心房和心室综合波在同一心动周期，一起升高与下降的心电交替。心电交替可见于2/3的大量恶性心包积液患者，是预后不良的征象，当大量心包积液抽出少量即使是50 ml心包液时，心电交替即可消失。

　　(三)恶性心包积液的超声波检查超声心动图最简便且有效，是诊断心包积液较有价值的方法，二尖瓣前叶活动不正常可作为诊断心包填塞症的依据，假阳性率极低。A超及B超均可从心脏前后观察心包积液。可以显示：①心包壁层及心外膜层增厚(>3 mm)，回声明显增强，②两层间有较低或强弱不等的回声。这两点可作为确诊心包积液的证据。

　　(四)恶性心包积液诊断性心包穿刺术

　　恶性心包积液常呈渗出性或血性，恶性细胞检出率较高。在肺癌患者可达80%～90%，但心包液恶性细胞阴性者不能排除恶性心包积液，心包内注入二氧化碳有利于X线检在时发现心包内肿瘤，较空气、氧气、造影剂等其他对比剂安全。肺癌行纵隔放疗的病人，出现血性心包积液但脱落细胞检查阴性者应与放射性心包炎鉴别。放射性心包炎一般发生在心脏承受3500～4 000cGy剂量后，放射性心包炎可发生在放疗期间，也可在放疗后几周或几月，甚至20年后，急性放射性心包炎为自限性，好转后无心包缩窄，慢性放射性心包炎可导致缩窄或心包填塞症。

　　心包穿刺是有一定危险性的创伤性恶性心包积液诊断方法，可并发冠状动脉、心房、心室或乳内动脉损伤造成心包积血、室性心动过速、室颤、虚脱、气胸、脓胸，心包积液量越少并发症越易发生，穿刺点定位准确则意外损伤较少。穿刺点通常选剑突与左肋缘间，针尖向左肩方向。针尖斜面向上。或选心尖浊音界内2cm作穿刺点，针尖向第四胸椎，针尖斜面向胸骨中线。超声定位穿刺或二维超声导向穿刺。穿刺针接胸前导联并心电监护及抽液前由穿刺针管内送入尼龙管，或选用带聚四氟乙烯鞘的穿刺针，退出穿刺针后抽液，以免针尖损伤心脏，这些措施可以减少或避免由穿刺引起的并发症。

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