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放疗后肿瘤复发与放射性脑坏死的诊断

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　　1.放疗后肿瘤复发与放射性脑坏死的诊断要点

　　1.1.病人有放疗史，特别是经过一次以上放疗者。

　　1.2.放疗后10月至10年，70%为放疗后2年内。

　　1.3.常规放疗剂量多数大于55～60 Gy或常规放疗后肿瘤局部增加调强放疗或放射外科治疗。

　　1.4.放疗后肿瘤复发与放射性脑坏死病人出现临床症状恶化。表现为一侧肢体运动或感觉障碍，或原有症状加重、失语、癫痫发作，或出现头痛、恶心呕吐等高颅压症状，可伴有视力减退。

　　1.5.CT和MRI检查可见在放疗路径上或高剂量体积范围内的白质内有不规则的强化灶。原手术野附近未见新的肿块，而脑水肿范围广泛，呈指样水肿。当出现新的增大肿块时，CT增强扫描病灶强化较弱，延迟20～30 min扫描病灶增强明显(但是临床上也见于肿瘤复发和放射性坏死同时存在)，病灶呈不规则强化肿块。当坏死灶进一步增大时，CT和MRI均表现为增强明显的肿块，肿块周周大片水肿。放射性脑坏死伴随的周围脑水肿出现较早，水肿范围广泛。

　　2.放疗后肿瘤复发与放射性脑坏死的鉴别诊断

　　放射性脑坏死与胶质瘤复发的鉴别

　　2.1.CT和MRI

　　复发胶质瘤的CT和MRI影像学均表现为逐渐增大的强化灶、周围水肿及占位效应，局部有时伴坏死囊变。但是，在肿瘤复发早期阶段，肿瘤周围水肿程度轻、水肿范围小。

　　2.2.质子磁共振波谱分析(H1-MRS)

　　通过测定肿瘤内氮乙酰门冬氨酸(NAA)峰、胆碱(Cho)峰、肌酸(Cr)峰、乳酸(Lac)峰、脂质(Lip)峰的变化以及计算cho/Cr、NAA/Cho和NAA/Cr比值的变化来判断肿瘤复发还是放射性坏死。恶性胶质瘤的H1-MRS特征为NAA峰明显降低、Cho峰明显升高及Cr峰中等下降，Cho/Cr的比值升高约在2以上，NAA/Cho和NAA/Cr的比值下降;转移瘤的波谱形式与恶性胶质瘤相似，但部分肺癌脑转移瘤可出现Cho峰降低。放射性脑坏死的H1-MRS特征为Cho峰、Cr峰和NAA峰均下降或消失，仅表现为一条较平坦的曲线，同时出现Lac峰或Lip峰;Lac/Cr的比值明显升高，Cho/Cr比值下降。放疗后肿瘤复发与放射性脑坏死复发时，Cho峰明显升高，NAA、Cr峰下降或消失，Cho/Cr比值升高。当颅内肿瘤经手术联合放射治疗后Cho和Cr浓度和峰值从下降或消失到再次中度升高，则提示肿瘤复发。

　　2.3.PET

　　放疗后肿瘤复发与放射性脑坏死的18F-FOG(18-氟脱氧葡萄糖)摄取率与肿瘤相邻的脑皮质摄取率相同或较高;放射性脑坏死时，组织内18F-FDG摄取率下降，其诊断符合率达80%。

　　2.4.立体定向穿刺活检

　　当颅内肿瘤复发与放射性脑坏死难以鉴别时，可做立体定向穿刺活检加以鉴别。

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