肺动脉高压 （肺动脉高压,肺高压）

　　诊断和鉴别诊断

　　肺动脉高压的显现往往发生在肺血管疾病进展之后，因此即便是轻度肺动脉压升高也提示存在弥漫广泛的肺血管损伤。临床大部分患者就诊时已出现有心衰竭，而此时右室功能和结构发生改变，意味着已进入肺动脉高压的病程晚期。因此只有早期诊断，早期治疗，才能改善患者预后。

　　一、肺高压的诊断应遵循以下思路：

　　(一)明确是否有理由怀疑肺动脉高压

　　采集病史时，除了患者症状，应注意询问是否存在肺动脉高压的危险因素如肺动脉高压家族史、结缔组织病史、潜在的毒物或药物暴露史、未医治的慢性血栓栓塞史等，通过仔细体检、胸部x线、ECG等，对患者是否可能存在肺高压建立初步印象。

　　(二)经过无创检查明确是否可能存在肺动脉高压

　　对所有临床怀疑为肺动脉高压的患者应进行无创Doppler超声心动检查，通过估测右室收缩压(RVSP)来评估肺动脉收缩压(sPAP)，明确是否存在肺动脉高压，并判断右心结构和功能状况。

　　(三)阐明个体发生肺动脉高压的病因

　　利用Doppler超声心动检查了解心脏的解剖和功能异常，排除先天性心脏病和肺静脉压力升高导致的肺高压。进行进一步血清学检查，明确肺动脉高压是否由结缔组织病或HIV感染引起。对疑似肺栓塞患者行通气/灌注扫描。肺功能检查和血气分析有助于某些肺实质疾病的诊断。应行多导睡眠图检查明确患者是否合并睡眠呼吸障碍。对临床难以解释的肺动脉高压，行肺活检。

　　(四)评价患者的功能状态

　　依据NYHA心功能分级系统，记录患者的活动耐力。进行6分钟步行试验，为疾病的严重程度、对治疗的反应和疾病进展的速度提供有价值的基准信息。

　　(五)描述特定的血流动力学特征

　　行右心导管检查获得准确的血流动力学资料，了解患者对血管扩张剂的反应。

　　至此，可确定肺动脉高压的诊断和病因。如果在上述过程中没有发现其他病因，则可确认为IPAH。鉴于IPAH中有部分患者存在遗传学基础，应进行遗传咨询并讨论是否进行遗传学检查，若能确定致病基因，诊断为FPAH。

　　肺动脉高压的鉴别诊断主要是病因的鉴别。建议按照上述诊断思路，逐步排除无关诊断，有助于明确病因。

　　二、病史及体格检查

　　(1)病史：PAH患者可出现气短(尤其是活动后气短)，日常活动耐力下降，易疲倦，胸部不适，病情严重时可出现呼吸困难加重，心绞痛样胸痛、咯血和晕厥，右心力衰竭的症状甚至猝死。

　　(2)体格检查：颈静脉搏动;右室肥厚时可见胸骨左缘3、4肋间心脏搏动，心界扩大，第四心音奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进、分裂，收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣相对关闭不全产生的Graham—Steel杂音，三尖瓣相对关闭不全产生的三尖瓣区收缩期杂音。当出现右心力衰竭时可出现颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，第三心音奔马律，肝脏肿大压痛，下肢水肿，腹水等。杵状指(趾)、心脏瓣膜区的杂音往往提示先天性心脏病的存在;面部红斑、戈节红肿、畸形提示结缔组织病的可能;双下肢不对称性水肿应警惕下肢静脉血栓形成。

　　三、实验室及其他检查

　　(一)心电图检查

　　心电图检查(ECG)对肺动脉高压的早期诊断和有效筛选缺乏敏感性，因为只有肺动脉高压导致显著的右心房室扩大时才能产生心电图信号的异常。但ECG对确诊的肺动脉高压患者可提供重要的预后信息。

　　间接提示肺动脉高压的。ECG改变包括：①电轴右偏;②V1导联R波振幅增高，S波降低，即R/S>l;③V1导联呈qR型;④V1导联呈rSR’型;⑤V5或V6导联呈大S小R，即R/S<1;⑥表现为S I、SⅡ、SⅢ。

　　若以上心电图改变同时伴右胸导联(V1、V2)ST段压低和T波倒置，说明右室劳损。

　　当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现P波高尖(≥2.5mm即0.25mV)即“肺性型P波”和额面P轴≥75。，提示右房扩大。

　　Ahearn等研究了IPAH和由结缔组织病所导致的肺动脉高压，结果表明，当ECG平均额面QRS轴>100。时，预测右心导管测定的平均肺动脉压(MPAP)>50mmHg的敏感性为73%，特异性为70%，;预测超声心动确定的右室肥大的敏感性为89%，特异性为83%。当ECG参数符合右室肥大(QRS轴>80°，V1导联R/S>1及RV1>0.5mV)标准时，预测右心导管测定MPAP>50mmHg的敏感性为55%，特异性为70;预测超声心动确定的右室肥大的敏感性为49%，特异性为83%。该研究认为，ECG平均额面QRS轴与肺动脉高压的严重程度相关性最好，当ECG平均额面QRS轴>100。时强烈提示右室肥大。

　　Bossone等对某些：ECG参数是否能够预测IPAH患者的预后进行了研究。Cox回归分析结果显示，V1导联QRS形态及Ⅱ导联P波振幅能够独立预测IPAH患者的预后。该研究表明下列ECG特征与患者死亡率增高显著相关：Ⅱ导联P波振幅(每增高lmm，死亡危险度增加3.06);Ⅱ导联P波振幅≥0.25mV(死亡危险度增加2.77);V1导联呈qR型(死亡危险度增加3.55)。Kanemoto等在20年前就已经发现，ECG中V1导联形态和下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、avF)P波振幅有助于预测PPH患者的不良预后。在他的研究中，PPH患者中发生猝死或右心衰竭者，其ECGⅡ导联P波振幅显著高于长期生存者。

　　(二).胸部X线

　　早期肺动脉高压患者的胸部X线检查(CXR)通常是正常的，它有助于发现由肺动脉高压引起的解剖学异常。如肺动脉高压和右室肥大可表现为：

　　1.“截断征(pruning)”

　　即肺动脉主干增粗和肺门血管影增大，而伴行的外周肺血管纹理稀疏。但即使不出现截断征也不能排除肺动脉高压的存在。

　　2.右肺下动脉干扩张横径≥15mm或右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07。

　　3.肺动脉段明显突出其高度≥3mm。

　　4.右室肥大

　　只有明显的右室肥大才能在后前位胸片上反映出来，这时心脏向左旋转使左心室向后移位，右心室参与左心缘的构成，表现为心影向左扩大，左心缘饱满上翘。侧位片可见胸骨后间隙被增大的右心室充满。

　　除了肺动脉高压本身的影像学征象，CXR有助于提供引起肺动脉高压的病因线索。如间质性肺病所显现的弥漫性网状结节样阴影或蜂窝样改变、肺静脉压增高和肺静脉阻塞性疾病所显现的肺淤血征(肺门血管影增强、上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多于下肺);COPD所显现的双肺过度充气及肺透亮度增高、结节病所显现的双肺门淋巴结肿大等。

　　(三)Doppler超声心动图检查

　　1.肺动脉收缩压的定量估测

　　在没有肺动脉瓣狭窄或右室流出道梗阻的情况下，肺动脉收缩压(sPAP)相当于右室收缩压(RVSP)。Doppler超声心动检查可通过测定三尖瓣返流速度(TRV)来估测RVSP，从而获得sPAP。大部分研究都表明。Doppler超声心动通过测定TRV而估测所得的RVSP与右心导管实际测定的sPAP具有良好的相关性(相关系数r=0.57-0.95)。但当sPAP>100mmHg时，Doppler超声心动检查可能会低估实际肺动脉压。Doppler超声心动也可以估测肺动脉舒张压，与右心导管测定值基本一致(r=0.92)。

　　2.Doppler超声心动能够准确地提供各心腔大小变化及瓣膜结构和功能情况通过测定右室流出道内径(≥30mm)、右心室内径(≥20mm)、右室前壁厚度(≥5mm)、左右心室内径比值(<2)、右肺动脉内径增宽(≥18mm)或肺动脉干内径增宽(≥20mm)等指标，有助于肺心病的诊断。通过评估左侧房室扩大情况、心内分流情况等，为先天性心脏病或因肺静脉压升高所导致的肺高压提供诊断线索。

　　3.右心功能不全的评价

　　肺动脉高压进展最终引起的靶器官损害是右室肥厚扩张及右心功能不全。作为无创诊断方法，Doppler超声心动在评价右心功能方面有重要的临床价值。右室收缩时间(RVST)包括右室射血前期(RVPEP)、右室射血时间(RVET)和等容舒张时间三个时相。Doppler超声可通过肺动脉流速曲线估测RVET。(RVST—RVET)=右室收缩期等容收缩时间+右室舒张期等容舒张时间。右室心肌性能指数=(RVST一RVET)/RVET，该指数又称为Tei指数，可反映右室功能，且不受心率、右室压力及三尖瓣返流的影响。研究表明，Tei指数越高，IPAH患者的生存率越低、预后越差。

　　尽管无创Doppler超声心动检查在测定肺动脉压力的精确度方面不如右心导管检查，但对临床疑似肺动脉高压的患者应进行该项检查，以评估RVSP及尽早发现肺高压，并了解心内结构的解剖及功能异常。该检查应作为所有临床怀疑肺高压患者的首选筛查手段，也是肺高压患者右心功能不全的重要评价方法。

　　(四)肺通气一灌注扫描

　　肺通气灌注扫描有助于排除慢性血栓栓塞性肺高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)。鉴于CTEPH是有可能治愈的，因此所有临床不能解释的肺高压患者都应进行肺通气一灌注(V/Q)扫描。

　　CTEPH患者的V/Q显像呈肺叶、肺段或亚段性灌注缺损和V/Q不匹配。如果V/Q扫描结果正常，则可有效排除CTEPH。研究表明，以V/Q显像鉴别CTEPH和IPAH的敏感性为90%～100%，特异性为94%～100%。Fishman等对15例确诊的IPAH患者进行V/Q扫描，没有1例呈现高度可疑(high probability)肺栓塞征象，仅l例提示为中度可疑肺栓塞。

　　虽然V/Q显像正常几乎可完全排除肺血栓栓塞，但其假阳性结果可见于下列情况：肺动脉肉瘤、肺血管炎、血管受压、肺静脉阻塞及肺毛细血管瘤等。

　　(五)胸部CT检查

　　肺动脉高压患者进行胸部CT检查的主要目的是诊断引起肺动脉高压的其他相关疾病如肺间质纤维化、肺气肿、血管肉瘤、肺癌、纤维性纵隔炎等，如果仅仅为了排除CTEPH，则不必进行增强CT检查。CTEPH患者的胸部CT征象并不具有特异性，表现为右室肥大、中央肺动脉扩张、中央肺动脉内可见慢性血栓栓塞、支气管动脉侧支循环增多等。如前所述，V/Q扫描正常可排除肺血栓栓塞，但CT结果正常并不能完全排除CTEPH，因为CT往往不能诊断远端肺动脉包括肺微血管床的血栓栓塞。

　　(六)肺功能检查

　　与肺高压患者预后密切相关的肺功能指标是弥散功能(DLCO)，该指标反映了肺的氧合能力，DLCO降低意味着肺的氧弥散功能受损，更易发生低氧血症。研究表明，IPAH和CTEPH患者的DLCO轻度下降，大约是预计值的60%一80%。但没有证据证明DLCO降低的程度和肺动脉压升高的程度具有相关性。20%的IPAH和CTEPH患者表现为限制性通气功能受损，即肺容量小于80%pred。

　　DLCO在结缔组织病相关性肺动脉高压中的预测价值值得关注。以局限性系统性硬化症为例，DLCO降低的患者中有20%在未来5年内发展为肺动脉高压;当DLCO下降至45%一55%pred时，35%最终发展为肺动脉高压。另一项关于系统性硬化症的研究表明，DLCO与收缩期肺动脉压(sPAP)呈显著负相关(r=0.60)，即DLCO越低，sPAP越高。由此可见，正常肺容积的系统性硬化症患者如果出现DLCO降低往往提示早期肺动脉高压。因此建议系统性硬化症患者每6一12个月进行包括DLCO在内的肺功能检查，有助于早期发现肺血管和肺间质损害。

　　肺功能检查还有助于诊断和肺高压相关的肺实质疾病，如COPD表现为阻塞性通气功能受损而残气容积增加。

　　(七)动脉血气分析

　　低氧血症在肺动脉高压患者中很常见，主要机制是肺通气/血流比例失调和心输出量降低。肺动脉高压患者的低氧血症通常为轻中度，而重度缺氧需警惕存在右一左分流性心脏病或肺内分流。虽然某些肺高压患者静息PaO2正常，但所有肺高压患者运动后PaO2均低于正常，这是由于运动时心输出量不能相应增加，使混合静脉血氧饱和度降低所致。

　　(八)血生化指标

　　IPAH患者血浆心钠素(ANP)和脑钠素(BNP)水平均显著高于正常人，并与NYHA心功能分级、平均肺动脉压(mPAP)、右心房平均压(mRAP)显著相关。血浆BNP水平升高还是IPAH患者预后不良的独立危险因素。随访研究发现，当血浆BNP<180pg/ml时，患者的生存率显著提高。

　　(九)运动耐力试验

　　1.心肺运动试验

　　肺动脉高压患者进行心肺运动试验，通常显示最大摄氧量和最大做功量降低，无氧代谢阈和最大氧脉搏降低，而二氧化碳通气当量升高。最大摄氧量是和6分钟步行距离平行的一项指标，反应个体的运动耐力。上述运动试验结果说明，肺动脉高压患者运动耐力下降;当运动量增加时，由于每搏量和心输出量不能相应增加，导致无氧酵解增加和乳酸堆积。

　　2.6分钟步行试验

　　6分钟步行试验(6min walk test)原是评价充血性心力衰竭患者运动耐量的一项客观检查，目前已被用于肺动脉高压患者的功能评价。研究表明，6分钟步行距离与IPAH患者的NYHA心功能分级及肺血管阻力呈显著负相关，与基础心输出量、最大摄氧量、最大氧脉搏呈显著正相关，并能预测患者的生存率。

　　Mivaxnoto等对43例IPAH患者进行了为期21月±16月的随访。多因素分析结果显示，在控制年龄、性别、心率、动脉血氧饱和度(SaO2)、心包积液、左室变形指数、血浆去甲肾上腺素水平共7项混杂因素后，6分钟步行距离是预测患者死亡率的最佳独立因素(r=0.986，P=0.0381)。当患者的6分钟步行距离小于332m时，其生存率显著低于6分钟步行距离大于332m者。作者还发现，患者在6分钟步行试验过程中如果SaO2降低超过10%，则其在未来26个月中的死亡危险度将增加3倍。

　　通过对肺动脉高压患者6分钟步行距离的动态随访，有助于掌握患者运动耐力的趋势变化，判断治疗措施的效果及预测患者的预后。

　　(十)右心导管检查

　　肺高压患者进行右心导管检查可获得准确的血流动力学信息，其血流动力学参数包括：平均肺动脉压(mPAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、右房压(RAP)、混合静脉血氧饱和度等。右心导管检查不仅是诊断肺动脉高压的金标准，而且能确定肺动脉高压的严重程度;通过测定RAP和心输出量来评价右心功能不全的程度;除外分流性先天性心脏病;确定患者对血管扩张剂的反应以指导合理治疗。

　　肺动脉高压的定义：静息mPAP>25mmHg，且PCWP<15mmhg mpap="" 26="" 35mmhg="" mpap36="" 45mmhg="" mpap="">45mmHg。若以肺动脉收缩压(sPAP)分级：轻度sPAP40～50mmHg;中度sPAP 50—80mmHg;重度sPAP>80mmHg。

　　正常人肺血管阻力(PVR)90一120dyne·s·cm-5，当重度肺动脉高压时PVR>300dyne·s·cm-5。

　　(十一)肺活检

　　无论是开胸肺活检还是胸腔镜下肺活检，其目的是解答引起肺动脉高压的原发病因。而对临床确诊的肺高压，无论是IPAH或结缔组织病、多发性肺小动脉血栓栓塞、门脉高压等引起的肺动脉高压，肺小动脉的组织病理学改变并无特异性，而且在肺高压情况下，开胸或胸腔镜的不良风险增加，因此不推荐肺动脉高压患者进行肺活检。。

　　某些肺动脉高压，临床难以解释其病因，而组织病理诊断是决定治疗方案的关键因素，如肉芽肿疾病、肺血管炎、特发性间质性肺炎等。在这种情况下，只要患者能够耐受手术，应行开胸肺活检或胸腔镜下肺活检。