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妊娠合并甲状腺功能减退症的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.首要检查

　　1.1.1.甲状腺功能检查较重者妊娠合并甲状腺功能减退症的诊断T3和T4均降低。轻型甲减、甲减初期以FT4下降为主。原发性甲减的血清TSH升高，垂体性和下丘脑性甲减者正常或降低。慢性淋巴细胞性甲状腺炎者的血清甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)明显升高。

　　1.1.2.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验原发性甲减时血清T4降低，血基础TSH值升高，对TRH的刺激反应增强。继发性甲减者的反应不一，如病变在垂体，则多无反应;如病变源于下丘脑，多呈延迟反应。

　　1.1.3.尿碘测定一般采用恒温消解尿碘测定法。妊娠期孕妇尿碘水平正常值应为200~600μg/L。

　　1.1.4.基础代谢率低于正常血清TT4<40ng/ml，血清TT3<0.6ng/ml，甲状腺摄碘.131率下降(3小时<10% ,24小时<15%)。

　　1.2.次要检查

　　1.2.1.血常规和丘脂检查一般检查由于甲状腺激素(TH)不足，影响促红细胞生成素合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正色素性贫血;由于月经量多而致失血及铁吸收障碍可引起小细胞低色素性贫血;少数由于胃酸低、缺乏内因子、维生素B12或叶酸可致大细胞性贫血。原发性甲减者的血胆固醇常升高，而继发性者正常或偏低。三酰甘油和LDL-胆固醇增高，HDL-胆固醇降低。

　　1.2.2.心功能检查心肌收缩力下降，射血分数减低，左室收缩时间间期延长。妊娠合并甲状腺功能减退症的检查心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶见PR间期延长。有时可出现房室分离、QT间期延长等。

　　1.2.3.影像学检查蝶鞍常增大。心影弥漫性增大，可伴心包积液或胸腔积液。先天性一叶甲状腺缺如者行甲状腺核素扫描检查可见对侧甲状腺因代偿而显像增强。

　　1.2.4.病理检查甲状腺肿大或存在明显甲状腺结节时，妊娠合并甲状腺功能减退症的诊断可作甲状腺穿刺活检以明确其病理诊断，主要表现如下。

　　1.3.检查注意事项

　　1.3.1.病变部位鉴定

　　原发性甲减者血清TSH增高，下丘脑-垂体性者血清TSH常减低。

　　TRH兴奋试验，静脉注射TRH200~500μg后，血清TSH无升高反应者提示垂体性，延迟升高者为下丘脑性;如TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示原发性甲减。

　　血清T4、T3增高，血清TSH基础值或对TRH兴奋试验反应正常或增高，临床无甲亢表现，提示为外周TH受体抵抗性甲减。

　　1.3.2.甲状腺功能检查

　　血清TSH升高为原发性甲减最早表现;如TSH升高而T4、T3正常，可能为亚临床甲减。

　　总T4(或FT4)降低早于总T3(或FT3)下降。

　　总T3(或FT3)下降仅见于后期或病重者。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.贫血由于TH不足，影响促红细胞生成素合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血;妊娠合并甲状腺功能减退症的诊断由于月经量多而致失血及铁吸收障碍可引起小细胞低色素性贫血;少数由于胃酸低、缺乏内因子维生素B12或叶酸可致大细胞性贫血。但甲减引起者的血清T3、T4降低和TSH升高可资鉴别。

　　2.2.慢性肾爽、肾病综合征其临床特点貌似黏液性水肿，如

　　2.2.1.血TT3、TT4下降(因甲状腺结合球蛋白减少所致);

　　2.2.2.尿蛋白可为阳性;

　　2.2.3.血胆固醇增高。但甲减的患者尿液正常、血压不高、肾功能正常。

　　2.3.低T3综合征急性重症疾病时，T4的内环脱碘酶被激活，T4向rT3的转化加速，而5’-脱碘酶活性下降，T4向T3转化减慢，T3生成率下降，血FT3下降，称为低T3综合征。临床上有时可误诊为甲减。低T3综合征血FT4一般正常(有时可稍下降或稍升高)，rT3升高，TSH正常。

　　2.4.低代谢综合征具有中心肥胖，妊娠合并甲状腺功能减退症的诊断再加上以下标准其中两种以上(三酰甘油大于1.7mmol/L;女性高密度脂蛋白胆固醇低于1.1mmol/L;血压大于130/85mmHg;空腹血糖大于等于5.6mmol/L)，查甲状腺功能可资鉴定。

　　2.5.腺垂体功能减退是腺垂体分泌激素不足所引起的综合征。分为部分性与完全性。临床特点取决于腺垂体激素缺乏的种类与程度，鉴别可进行甲状腺功能测定。

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