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妊娠合并巨幼细胞贫血的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.首要检查

　　1.1.1.血常规为大细胞贫血，血细胞比容下降，红细胞平均体积增大(MCV>100fl)，红细胞平均血红蛋白含量增高(MCH>32pg)，大卵圆形红细胞增多，中性粒细胞核分叶过多，粒细胞体积增大，核肿胀，网织红细胞减少，血小板通常减少。

　　1.1.2.骨髓象红细胞系呈巨幼细胞增多，巨幼细胞系占骨髓细胞总数的30%~50%，核染色质疏松，可见核分裂。巨幼细胞包括原巨幼细胞、早巨幼细胞、中巨幼细胞和巨幼细胞各不同发育阶段的幼稚红细胞。这些巨幼细胞均比相应的正常幼红细胞大，浆核比例比正常略高。妊娠合并巨幼细胞贫血的诊断经Wright染色后，原巨幼细胞的胞浆呈深蓝色，无颗粒，核周围有一染色较浅的圈;核圆形，染成紫色，最显著的特点是染色质呈颗粒状，彼此隔开，隔开处比较透亮，有时在核的周边有彼此分开的染色质小块，形成所谓“钟面”的状态;核仁较大，蓝色。

　　1.2.次要检查

　　叶酸和维生素B12值：血清叶酸值<6.8mmol/L，红细胞叶酸值<227mmol/L提示叶酸缺乏。血清维生素B12<90pmol/L，提示维生素B12缺乏。叶酸和(或)维生素B12缺乏的临床症状、骨髓象及血象改变均相似，但维生素B12缺乏常有神经系统症状，而叶酸缺乏无神经系统症状。

　　1.3.检查注意事项

　　1.3.1.外周血液涂片上的红细胞形态，对诊断贫血比较有意义的有以下几种。嗜碱性彩点与有核红细胞增多，妊娠合并巨幼细胞贫血的诊断见于铅中毒;球形红细胞，见于免疫介导性溶血性贫血;碎裂红细胞增多，见于弥散性血管内凝血及其他微血管性溶血性贫血;海因小体，见于海因小体性贫血;网织红细胞与有核红细胞增多，常是血细胞再生旺盛的反映，网织红细胞数反应再生的程度;小红细胞占多数者，多为营养性缺铁性贫血。

　　1.3.2.反映血液成分的量变(数量差异)和质变(形态差异、比率变异等)的各个指标之问几乎都有一致性，如果相应指标之间变化不一致，则应仔细分析其原因，尽力纠正，方可获得正确的结论。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.失血性贫血急性失血性贫血疾病，尤其是大失血所引起贫血的共同特点，是黏膜变苍白，甚至结膜白如瓷，心肺功能障碍重，病程短、急。出血不止，迅速恶化。血液各种成分呈平行地进行性减少。

　　2.2.溶血性贫血多病程短急或缓长，起病或快或慢;体温正常或升高，黄疸指数增高，黏膜苍白黄染，妊娠合并巨幼细胞贫血的检查往往出现血红蛋白尿;在血液学变化上，血清呈金黄色，黄疸指数增高，间接胆红素增多，血小板增多，外周血涂片显示增生活跃，出现多量网织红细胞等幼稚性红细胞。引起溶血的原因很多，较常见有以下4类：

　　2.2.1.感染性溶血性贫血疾病如钩端螺旋体病;

　　2.2.2.溶血毒引起溶血性贫血疾病如毒蛇咬伤;

　　2.2.3.免疫性溶血性贫血疾病如母儿血型不合;

　　2.2.4.物理因素所致的溶血性疾病。

　　2.3.再生障碍性贫这类疾病的共同点是，除急性辐射病外，一般病程缓慢，进行性加重，常伴有出血倾向和难以控制的感染。血液学变化呈正色素性贫血，全血细胞减少，而外周血液不显示骨髓再生反应，网织红细胞反而减少。骨髓液脂肪滴增多，骨髓三系细胞均明显减少，仅淋巴细胞比例增高。

　　2.4.缺铁性贫血缺铁性贫血起病大都缓慢，妊娠合并巨幼细胞贫血的诊断一般表现皮肤黏膜逐渐苍白或苍黄。患者可有上皮组织损害引起的症状：如口角炎与舌炎;皮肤与指甲变化：皮肤干燥、角化和萎缩、毛发易折与脱落;指甲不光整、扁平甲、反甲和灰甲。神经系统方面症状：15%~30%患者表现神经痛(以头痛为主)，感觉异常，严重者可有颅内压增高和视盘水肿。5%~50%患者有精神、行为方面的异常，例如注意力不集中，易激动、精神迟滞和异食癖。

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