急性胰腺炎继发感染 （急性胰腺炎继发感染,急性胰腺炎,胰腺炎）

　　1.治疗概要：急性胰腺炎继发感染一致认为采用药物和非手术治疗效果良好。足量输液能及时有效的抗休克，纠正低血压、低血容量、水电解质及酸碱失衡。早期应用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴入，镇痛、解痉。继发感染、脓肿等，仍然需要通过手术清除坏死组织和引流脓液。

　　2.治疗：急性胰腺炎继发感染的治疗，一致认为采用药物和非手术治疗效果良好。关于SAP的手术与非手术治疗、手术时机、手术方式和适应证选择，近半个世纪以来一直存在着争论。我国从70年代末到80年代中期，多主张一经明确诊断或发病3天之内早期手术。手术方式从单纯引流、坏死组织清除到规则性胰腺切除、三造法瘘等各有选择和体会。80年代末至90年代初期，逐渐趋向于根据病情分别选择手术或非手术治疗，手术方法趋于简单化，所谓“个体化”治疗方案。随着对急性胰腺炎继发感染研究和认识的深入，现在认为急性胰腺炎继发感染病程发展的自然过程大致分为三个阶段：一是发病至一周以内;主要表现为全身性生理功能紊乱，可以导致早期休克、器官功能障碍和器官衰竭。此时充分利用现代急救医学措施，有力的抗休克、防感染、维护各器官生理功能，积极防治器官衰竭。多能减轻急性生理紊乱，病情趋于稳定和好转。早期手术无助于纠正生理紊乱，反而增加创伤和感染机会。二是发病之后1～2周：为病变胰腺组织坏死期。只要胰腺坏死不超过50%，不会发生局部或全身性感染，经过积极的非手术治疗，恰当的营养支持，坏死组织多数可以逐渐吸收或机化，并非所有坏死组织都需要彻底清除。10%～30%的病例可形成假性胰腺囊肿，后期手术比较安全。三是发病1～2周之后;由于胰腺组织坏死，大量炎性渗出，中毒症状加重，免疫功能低下和肠道细胞移位，有25%～60%的SAP继发感染，称为继发感染期。胰腺坏死的范围越大，随着病程延长，继发感染的比例越高，SAP继发感染如不手术引流死亡率为80%～100%。

　　目前认为，非手术可以治愈多数未继发感染的SAP病人。一旦出现继发感染则为手术的绝对指征。因此较多作者主张一般情况下SAP早期以非手术治疗为主，根据病情发展和是否合并感染等因素，选择延期或晚期手术。

　　2.1.非手术治疗

　　2.1.1.足量输液：足量输液能及时有效的抗休克，纠正低血压、低血容量、水电解质及酸碱失衡。最好能开通两条输液畅通的静脉，必要时用多巴胺等药物将血压维持在12kPa(90mmHg)以上，每天尿量能达到2000ml左右。

　　适量输注新鲜血液或血浆及白蛋白，有利于提高血浆胶体渗透压、维持有效血循环。增强免疫功能。

　　2.1.2.改善微循环：早期应用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴入，有助于改善胰腺和内脏的微循环、降低血液粘度、减少血小板凝聚和提高血浆胶体渗透压。

　　2.1.3.镇痛、解痉：剧烈腹痛可导致或加重休克等全身应激反应，病人难以承受。腹痛程度常与胰腺病变程度、胃肠及Oddi括约肌痉挛相关。适当应用解痉、镇痛剂可以减轻病人痛苦、增强耐受性。常用的解痉药物有阿托品、654一2、东莨菪碱等。镇痛剂仍以杜冷丁或吗啡为主。杜冷丁的镇痛作用约为吗啡的l/10～1/8，但引起Oddi括约肌痉挛的程度较吗啡轻。苯噻丙酸的镇痛效果与杜冷丁相似，镇痛时间可长达12h。将镇痛药和解痉剂联合应用效果较好。

　　2.1.4.禁食和胃肠减压：SAP多有严重的胃肠功能紊乱，消化和吸收功能极差。食物促进胃、十二指肠和胰腺的分泌，增加胰腺负荷，不利胰腺病变恢复甚至会加重胰腺病变的发展。发病后需要禁食1～2周。经鼻胃管持续胃肠减压能减少胃液进入十二指肠、减少胰腺分泌，从而减轻腹胀及缓解疼痛。胃肠减压可观察胃内容性状，能及时发现胃粘膜病变、出血等现象。

　　2.1.5.抑制胰腺分泌：SAP时含有大量胰酶的炎性渗出液加重胰腺及胰周组织水肿、坏死、经腹膜吸收入血后加重中毒症状和胰外器官损害。虽然对抑制胰腺外分泌的确切疗效意见不一，但实验资料和临床应用表明抑酶治疗有利病情恢复。

　　2.1.5.1.胰高血糖素：具有抑制胰腺外分泌、降低胰液中碳酸氢盐浓度和抑制胃液分泌的作用。首次用1mg加入100ml生理盐水中静滴，然后按10～15μg/kg，2～4次/天，连用3～5天。

　　2.1.5.2.5—氟脲嘧啶(5—Fu)：能抑制DNA和RNA合成，阻断胰腺外分泌细胞合成和分泌胰酶的功能。胰腺腺泡细胞DNA和RNA含虽高，代谢旺盛，对5一Fu的反应敏感，短时期，小剂量应用能有效抑制胰腺外分泌。250mg/d溶于500ml生理盐水中静脉滴注，连用5～7天。

　　2.1.5.3.福埃(Foy)注射剂：可抑制胰蛋白酶、纤维蛋白溶解酶、激肽酶等的活性。100mg～200mg/d，1～2次/天，静脉滴入。连用5～7天。

　　2.1.5.4.抑肽酶(trasylol)：能抑制胰蛋白酶、激肽酶，溶酶体酶和纤维蛋白溶解酶等的活性。10万～25万单位，一日两次，加入液体中静脉滴入，连用7～10天。

　　2.1.5.5.miraclid：抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹力蛋白酶，5万～20万单位qd或bid，静脉滴注，连用5～7天。

　　2.1.5.6.FuT-175为蛋白分解酶抑制剂，作用与Foy相似，疗效为Foyr的10倍。lOmg bid、静脉滴入，连用5～7天。

　　2.1.5.7.生长抑素：8肽(善得定一sandostatin)和生长抑素14肽(somatostatin)使内脏血管收缩，有强力抑制消化液和胰腺外分泌的分泌功能，用于治疗上消化道出血、胰瘘和急性胰腺炎。生长抑素8肽易使Oddi括约肌收缩，不利于胆胰液排出。生长抑素14肽则可松弛Oddi括约肌。但其半衰期很短，需要持续缓慢静脉用药。生长抑素8肽0.1mg～0.2mg q8h，或0.1mg q6h皮下注射5～7天。生长抑素14肽250 μg/d持续静脉滴注，连用5～7天。

　　2.1.6.抗感染：继发感染是SAP中、晚期死亡的主要原因，后期继发胰腺、胰周或全身感染及其并发症的死亡率达50%以上。因此早期应用抗菌药物、预防和治疗感染已成为SAP治疗中的重要环节。选择抗菌药物要求：

　　2.1.6.1.能通过血胰屏障并在胰腺组织和胰液中达到有效浓度，据目前研究资料，克林霉素、头孢他定(复达欣)、头孢噻肟以及喹诺酮类的环丙氟哌酸、氟嗪酸等，能较好地透过血胰屏障达到有效浓度。而四环素、庆大霉素、氨苄青霉素等只能少量透入胰腺组织，不能达到有效治疗浓度;

　　2.1.6.2.能有效抑制引起胰腺感染的常见病菌继发胰腺感染的病原菌主要来自肠道的细菌移位，包括G+、G-、需氧菌、厌氧菌和真菌。能同时满足上述2个要求的抗菌药物不多，一般选用头孢他定、头孢噻肟、头孢西丁、伊米配能、西梭雷素、克林霉素和环丙沙星等。由于SAP常为多种病原菌混合感染，最好根据细菌培养的药物敏感度，恰当组合、适当调整和联合用药。较长时间应用强力广谱抗菌药物将导致菌群紊乱，警惕真菌感染。如果并发真菌感染，应及时加用酮康唑、咪康唑、氟胞嘧啶、制霉菌素等抗真菌药物。

　　2.1.7.严密监护各器官功能、防治并发症SAP病人最好能在监护病房(ICU)严密监护，以便及时采取有力措施，纠正全身生理功能紊乱、防治器官功能障碍和衰竭等并发症。及时纠正低血压休克、维持呼吸循环稳定、保证各器官组织正常供血、供氧，对于防治器官功能障碍极为重要。

　　早期鼻导管或面罩吸氧能积极防治肺部并发症，必要时行气管切开和机械辅助呼吸。保证血Pa02达8kPa(60mmHg)和血氧饱和度在90%以上。

　　定时检查肾功能，尿量维持每天1 500～2000ml。经足量补液，24小时尿量仍不足1000ml者，可以静脉应用速尿等利尿剂，改善肾功能。

　　静脉滴注或口服适量的H2受体阻断剂，如甲氰咪呱、法莫替丁。必要时应用洛赛克，有利于预防和治疗应激性消化道粘膜病变和消化通出血。

　　胆结石或胰头部严重水肿引起梗阻性黄疸或胆囊、胆管炎时应及时手术。肝细胞性黄疸病人应避免使用有损肝脏的药物。

　　2.1.8.营养支持：SAP时机体处于高分解代谢状态，代谢率高于正常水平的20%～50%。加上感染引起的大量血浆和炎性渗出，病人处于严重消耗、负氮平衡、低蛋白血症、免疫力低下、营养不良状态。足够的营养支持、改善营养状况、增强机体免疫功能是治疗SAP必不可少的重要措施。根据病程发展的不同阶段，一般可采取完全胃肠外营养(TPN)、胃肠外营养加胃肠内营养(PN+EN)、完全胃肠内营养(TEN)和经口进食的过程。

　　2.1.8.1.完全胃肠外营养(TPN)：多数作者的实验和临床研究表明TPN期间，胰腺将处于静止“休息”状态，不会增加胰腺分泌水平。一般在入院或手术后48小时开始TPN支持。维持时间不宜过长，根据病情一般需要1～2周，平均10天左右。但也有长达月余者。TPN的目的是供给足够的热量、氮、维生素和微量元素。具体内容和用量各家意见不一。一般认为每日维持125.5～167，4kJ(30～40 kcal)/kg的热量和0.2～0.3g/kg的氮量，以及微量元素、维生素、血浆和白蛋白。总热量应达到8368kJ(200kcal)以上，氮量10～15g左右。热量用25%～50%的葡萄糖和10%～20%的脂肪乳剂供给，两者比例可按热量1：1计。输入葡萄糖应按4～6g糖加lU胰岛素输注。用复方氨基酸溶液补充氮量。如果病人有高脂血症，应慎用或减少脂肪乳剂用量。肝、肾功能障碍者，可分别选用支链氨基酸或以氨基酸为主的复方氨基酸溶液。肝功衰竭者应适当控制高血糖，TPN期间应特别注意导管感染等有关并发症。

　　2.1.8.2.肠外营养加肠内营养(PN+EN)：长期TPN加禁食可使胃肠功能恢复缓慢、肠粘膜萎缩、屏障功能受损及加速肠道细菌移位。一旦胃肠功能恢复、胰腺病变和全身状况稳定、应将TPN改为PN+EN，逐步过渡到完全肠内营养。可先从鼻胃管或空肠造瘘管调入生理盐水500ml～1000ml，使肠道逐渐适应后再注入小剂量、低浓度的要素营养液，无明显反应时逐渐增加剂量和浓度。并根据胃肠功能和病情恢复情况，逐渐减少PN、增加EN。

　　2.1.8.3.完全肠内营养(TEN)和经口进食：一般情况下PN加EN维持2周左右多可过度到YEN，并逐渐恢复经口进食。TEN的成分组成应以低脂、易消化、足够的热量和富含机体所需的各种营养物质、无机盐及微量元素。可以自配，或用市售的富尔康，能全素、白葡素、爱伦多等以获得较好的营养物质。TEN 1～2周左右可以逐步恢复经口进食，先从低脂、低蛋白、流质、半流质开始，由少到多。随着病情恢复，根据病人具体情况，逐渐恢复普通饮食。

　　2.2.手术治疗：虽然近年来SAP的非手术治疗有很大进步，但若胰腺大片坏死、继发感染、脓肿等，仍然需要通过手术清除坏死组织和引流脓液。手术仍然是治疗SAP的重要手段。

　　2.2.1.手术指征：据近年研究进展和多数作者意见手术指征包括：

　　2.2.1.1.诊断不明、不能排除其它需要急诊手术的急腹症;

　　2.2.1.2.伴有梗阻性黄疸或急性胆囊、胆管炎的胆源性SAP;

　　2.2.1.3.大量腹水并有明显中毒症状，经积极的保守治疗腹水不能控制，全身症状无好转或加重;

　　2.2.1.4.在ICU积极强力治疗2～3天全身症状或局部体征不好转或继续恶化，休克或重要器官功能障碍不能纠正;

　　2.2.1.5.判断继发感染或脓肿最直接的佐证是B超或CT引导下细针胰腺穿刺抽吸物、腹腔穿刺液中检出细菌、B超和CT发现局部坏死和浸润范围扩大或CT显示IV、V级。

　　2.2.2.手术时机意见不一，争议颇多。可根据上述手术指征及时手术。由于近代急救医学的发展、良好的ICU监护条件、非手术治疗的进步对SAP的治疗观点逐渐有了改变，需要早期手术的病例明显减少。符合手术指征的情况多数发生在3～7天之后的中、晚期。

　　2.2.3.手术方式

　　2.2.3.1.单纯胰周和腹腔引流：发病初期主要病理改变为胰腺和胰周炎症水肿或出血。多数尚未形成明显的组织坏死，清除腹腔渗液后，多采用放置胰周和腹腔引流的方法。但单纯引流不能阻止胰腺病变继续发展，反而增加手术的创伤打击和感染机会。

　　2.2.3.2.清除胰腺坏死组织：清除明显坏死的胰腺组织和引流腹腔内毒性渗出液是治疗SAP的一种手术方法。但术中不易判断坏死组织的界限，不能完全消除坏死组织，也不能阻止胰腺病变的发展。手术后继发坏死组织感染，常常需要再次或多次手术清理和引流。配合有力的抗感染和完善的非手术综合措施，才能取得较好效果。

　　2.2.3.3.规则性胰腺切除：包括胰体尾切除、胰腺次全切除和全胰切除。因为全胰切除需同时切除十二指肠，不但创伤特大，病死率高达80%以上，幸存者术后也难维持胰腺内分泌功能。规则性胰腺切除的愿望是比较彻底去除已经坏死或可能发生坏死的胰组织，防止病变蔓延。但由于胰腺病变多呈散在分布，实际上不能阻止胰腺病的发展，也难以彻底清除坏死组织。此外，手术创伤大、出血多，效果并不理想。

　　2.2.3.4.计划性再次手术：由手术中不能准确识别胰腺坏死组织的范围和界限，或坏死范围大、病情重、出血多等因素，首次手术难免残留坏死组织。或者术后出现新的坏死区和感染灶。有时需在5～7天后再次或多次手术清理和引流。估计有可能需要再次手术病例，对创口的处理有两种意见：①敞开切口，置入排笔式多根引流物或纱条，以便再次手术清理病灶。但极易继发、加重感染或并发切口疝;②取上腹肋缘下弧形横切口。经网膜切开胃结肠韧带显露胰腺。清理病灶之后，将切开的网膜和胃结肠韧带的上、下缘分别与腹膜切口的上、下缘缝合固定形成囊袋，并隔离游离腹腔，放置多根引流管，缝合切口。需要再次手术时折除切口和腹壁缝线，可直接进入病灶部位和小网膜囊，清除残留坏死组织和脓液。

　　再次手术的指征为初次术后不好转或一度好转，几天后又出现高热、全身或局部症状加重或经B超和CT发现局部坏死浸润、积液范围扩大。

　　2.2.3.5.小网膜囊和局部灌洗：胰腺和胰周坏死组织、感染渗液和脓液在清除和冲洗后在手术区放置管径较粗、质软的三腔灌洗管或2根以上的乳胶管，缝合切口。术后持续或定时灌洗，清除含有胰酶的炎性渗出液和残留液化的坏死组织。适于坏死范围较大、炎症重、渗出多的病人。

　　2.2.3.6.胰腺清创后的引流方式与途径：SAP的手术治疗，无论采用何种手术方式，均需放置通畅的引流管，有效地引流残余脓液和炎性渗出液。引流材料要求管径较粗、质软、刺激性小，常用的有乳胶管、硅胶管、香烟卷和纱布条。引流方式有敞开式与封闭式。病变范围大、炎性浸润处于进展状态，渗出液和脓液多或需要再手术清创者，选择敞开或半敞开引流。胰周或脓肿已有纤维性粘连包裹、病变趋于局限、可在不同部位分别放置几根引流管，缝合封闭切口。引流途径可根据病变或脓肿的部位，分别选用腹部前引流或腰部腹膜后引流。病变或脓肿位于小网膜囊和胰腺前，腹膜后和肾前间隙无明显水肿积液者，采用腹部前引流有效。炎症浸及腹膜后，B超、CT或术中发现腹膜后、肾周间隙积液或脓肿者，则应选择经腰部腹膜后引流，或前后联合引流。

　　2.2.3.7.三造口：包括胆总管引流、胃造口和空肠造口。多数病例不必同时进行三造口，可根据病情需要分别选择。胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸或己明确有胆总管结石者应探查胆道、胆总管置T管引流。病情重、明显胃潴留和肠胀气、估计短时期难以恢复者，可行胃造口和空肠造口。以达到缓解胃潴留和肠胀气，应避免长时放置鼻胃管。1～2周胃肠功能逐渐恢复，可经空肠造口滴人营养物。避免长时依赖TPN，逐渐过度到TEN和经口进食。

　　上述急性胰腺炎继发感染的多种手术方式，各有优缺点和适应证。手术方式的选择，各家意见仍有争议。但目前更多的作者趋向于“简化”手术。多数主张以胰腺坏死组织清除和充分有效的引流为主。继发感染并形成脓肿者，应尽可能完善地清理、冲洗和引流脓腔，要求不留死腔，以免后期形成残余脓肿。

　　2.2.4.急性胰腺炎继发感染术后处理原则：急性胰腺炎继发感染术后严密监护，全面加强非手术治疗的措施，保持呼吸循环稳定，维护各重要器官的功能、预防肺部感染和器官功能衰竭等并发症。

　　2.3.急性胰腺炎继发感染并发胰腺假性囊肿的处理：急性胰腺炎继发感染伴明显胰周积液者10%～30%并发假性囊肿，多数发生在非手术治疗的病例中。假性囊肿一旦合并感染、需要及时手术引流。未合并感染的假性囊肿，可以观察2～3个月，部份病例可以逐渐吸收自愈。若经2～3个月不能吸收或逐渐增大，则需手术治疗。急性胰腺炎继发感染的手术方式有囊肿切除、外引流、内引流三种术式。囊肿切除仅适合位于胰体尾部、体积较小、粘连较少的囊肿;常需将胰体或胰尾部一并切除，创伤较大，出血较多。术后有发生胰瘘的可能。外引流术最为简单，但常发生术后胰瘘，经久不愈。囊肿胃吻合术，简单方便;但因胃内容进入囊腔后容易并发感染。囊肿空肠Y型吻合，手术简便、效果可靠。值得提倡。